Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

Riapre a pieno regime, dopo la chiusura per lo scambio di provette, il Centro di Medicina della Riproduzione del San Raffaele, a seguito della sospensione temporanea dell’attività del Laboratorio di Embriologia disposta dopo l’incidente che si era verificato lo scorso 23 luglio. Oltre un mese di chiusura disposta da Ats e dal ministero per permettere la verifica delle procedure che riguardano le coppie che si sottopongono alle tecniche di inseminazione artificiale.
Solo l’ambulatorio del centro aveva ripreso le visite alle coppie in attesa il 24 agosto, dopo le ispezioni e la richiesta da parte delle istituzioni sanitarie di produrre documentazione che provasse la regolarità e lo scrupolo nelle operazioni necessarie a impiantare gli ovuli fecondati, sia nella fecondazione omologa (cioè con ovulo della donna che si appresta a iniziare la gravidanza) sia con l’eterologa, cioè con l’ovulo che proviene da donatrice.
L’ospedale spiega che l’ambulatorio ha fatto “la programmata pausa estiva” e che la sua “attività non era stata interessata dal provvedimento di sospensione”. A partire da oggi, 31 agosto, riprende invece l’attività del laboratorio di Embriologia, che era stato “oggetto della sospensione temporanea, consentendo la progressiva ripresa dei percorsi di procreazione medicalmente assistita”. Tante coppie che sperano quindi di riuscire a portare a termine una gravidanza possono ricominciare a sperare. Ogni anno il Centro segue circa 1.000 coppie ed esegue circa 2.500 cicli di Procreazione medicalmente assistita (PMA) con oltre 400 bambini nati ogni anno negli ultimi tre anni.
“Nel corso delle ultime settimane, l’Irccs Ospedale San Raffaele ha lavorato in costante interlocuzione con gli organi competenti, dando seguito ai rilievi formulati da Ats della Città Metropolitana di Milano e dal Centro Nazionale Trapianti e implementando le azioni correttive e preventive previste dal piano di miglioramento, con particolare attenzione all’identificazione delle pazienti e dei materiali biologici, alla tracciabilità dei diversi passaggi e all’organizzazione delle attività”, si legge nel comunicato dell’ospedale fondato da Don Verzé. Infatti, la settimana scorsa il laboratorio ancora aveva dovuto attendere che l’Ats leggesse tutta la documentazione inviata prima di dare il via libera alla ripresa di tutte le prestazioni.
“La sicurezza delle pazienti e delle coppie che si affidano al Centro rappresenta una priorità dell’Irccs Ospedale San Raffaele. In coerenza con i principi di trasparenza e con il consolidato sistema aziendale di gestione del rischio clinico, l’evento del 23 luglio, non appena rilevato, è stato immediatamente segnalato attraverso i canali interni previsti e tempestivamente comunicato agli organi istituzionali competenti. Le coppie direttamente coinvolte sono state tempestivamente informate dell’accaduto e ad esse è stata assicurata la disponibilità dell’Ospedale a fornire l’assistenza e tutto il supporto necessario”, spiega ancora l’ospedale, consapevole del clamore suscitato dalla notizia dello scambio di embrioni fecondati che aveva riguardato alcune coppie di pazienti. Constatato l’errore, erano state adottate quelle che il San Raffaele definisce “le prime misure correttive, successivamente integrate in un più ampio piano di miglioramento”.
L’ospedale aveva espresso “profondo rammarico” per quanto accaduto spiegando che si era trattato di “un errore umano”. Due le coppie coinvolte: una a cui è stato trasferito l’embrione sbagliato, avvertita già il giorno dopo (la donna si è sottoposta a un’aspirazione, per cercare di fermare l’impianto) e una seconda il cui embrione è andato perduto per sempre, che inizialmente non era stata avvertita: subito dopo l’errore commesso sull’altra coppia, a loro è stato comunque effettuato il trasferimento di un embrione (corretto).
Oggi il San Raffaele parla di “principi fondamentali su cui si basa il sistema aziendale di gestione del rischio clinico: far emergere e analizzare gli eventi avversi, così come le situazioni di potenziale rischio, consente di individuare le vulnerabilità dei processi e introdurre nuove barriere organizzative, procedurali e tecnologiche. La segnalazione diventa così uno strumento di apprendimento e di miglioramento continuo della sicurezza, a beneficio di tutte le persone assistite. L’analisi dell’evento ha portato alla revisione e al rafforzamento delle procedure e dei sistemi di controllo, con l’obiettivo di ridurre quanto più possibile il rischio che un evento analogo possa ripetersi”.
Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Medicina della Riproduzione, ammette la “consapevolezza della gravità di quanto accaduto. Un evento come quello che si è verificato non può e non deve essere minimizzato, soprattutto perché riguarda persone che ci affidano un progetto di vita estremamente importante e delicato.Per questo abbiamo analizzato in profondità quanto avvenuto e rafforzato le nostre procedure e i sistemi di controllo. Crediamo che la sicurezza passi anche dalla capacità di riconoscere e segnalare tempestivamente le criticità, analizzarle con trasparenza e trasformarle in opportunità concrete di miglioramento”.
Papaleo conclude: “Oggi ripartiamo da questa esperienza, ma anche da ciò che è accaduto: con procedure ulteriormente rafforzate, controlli più stringenti e la determinazione di continuare a offrire alle coppie che si rivolgono a noi un percorso di procreazione medicalmente assistita all’altezza della fiducia che ci accordano”.

ZITA DAZZI