Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

Le falle nella procedura. «È un percorso molto complesso, che per 2.500 transfer l’anno funziona. Seguiamo 1.200 coppie. Fino al 23 luglio non era mai successo». Parla Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Procreazione medicalmente assistita dell’ospedale San Raffaele di Milano dove è avvenuto lo scambio di embrioni. «Le due coppie coinvolte hanno chiesto di restare con noi».
«U no ogni 26 mila transfer». Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Procreazione medicalmente assistita dell’ospedale San Raffaele di Milano, misura così «l’errore umano» che il 23 luglio ha portato allo scambio di provette: nel suo laboratorio di Embriologia, poi sospeso dall’Ats per almeno 15 giorni, l’embrione di una coppia è stato trasferito nell’utero della paziente di un’altra coppia.
Torniamo a quella mattina. Com’era organizzato il lavoro?
«Erano previsti due transfer. Le due biologhe (una esegue, l’altra fa da testimone) preparavano le piastre con gli embrioni mentre la paziente veniva identificata in sala prericovero da medico e infermieri. Era la sequenza che usavamo allora».
Dove nasce l’errore?
«Una delle due ha letto la riga sbagliata del programma e ha estratto dagli incubatori il materiale relativo alla paziente B, invece che quello della paziente A. L’altra ha verificato che le piastre fossero della B, ed erano davvero della B. Il primo errore è stata quella lettura sbagliata».
Poi che cosa succede?
«Le piastre sono state riposte negli incubatori. E in sala è entrata la paziente A: nel giro di pochi minuti le hanno controllato braccialetto e scheda di laboratorio, entrambi della A, corretti. Ma erano convinte di aver già verificato anche le sue piastre. Erano di B».
Quindi il controllo finale non ha retto.
«I double check erano stati eseguiti. Ma in sala c’era la A e pochi minuti prima avevamo preparato la B: cognomi diversi, ma la discrepanza è sfuggita a entrambe le operatrici».
Uno sbaglio che supera più controlli in fila: dov’è la falla? Più che umano, non rischia di essere un problema di sistema?
«È un percorso complesso, che per 2.500 transfer l’anno funziona. Il controllo del testimone lo applichiamo da sei anni; seguiamo 1.200 coppie l’anno. Fino a giovedì 23 non era mai successo».
Mai dubbi sulla procedura?
«Purtroppo no. Finché per migliaia di transfer va tutto bene... Le istruzioni operative erano già state validate nelle ispezioni passate, l’ultima due anni e mezzo fa: nessuna criticità».
Che cosa cambierà ora?
«Il laboratorio non prepara più nulla finché la paziente non è in sala. Prima si identifica, poi si prendono le piastre. Così il rischio di mismatch si azzera. Una modifica decisiva, concordata con Ats e Centro nazionale trapianti (Cnt)».
Il «Witness» (testimone) elettronico (sistema a radiofrequenza che verifica la corrispondenza tra embrione e paziente e blocca la procedura in caso di errore) l’avrebbe evitato?
«Sì. Ma non è la panacea: prevede comunque un controllo umano. In tre casi su diecimila fallisce anche lui. Un supporto umano è comunque sempre necessario».
Perché allora non c’era?
«Ne parlavamo da circa un anno con la proprietà: avevamo valutato preventivi e integrazione con i nostri sistemi: 48 ore prima era stato concordato di procedere all’acquisto».
Nella relazione firmata dai vertici l’acquisizione risulta però «prevista già nel 2016».
«Non è vero. Non dal 2016».
Nella relazione però c’è...
«Abbiamo proposto l’acquisto circa un anno fa. Meditex, il nostro attuale sistema di tracciamento, ce l’abbiamo dal 2019, prima non avremmo mai introdotto il Witness. Dieci anni fa forse esisteva già, ma noi non avevamo le basi».
Alla coppia che ha perso l’embrione l’avete detto giorni dopo. Lo rifarebbe?
«Sì. L’impianto avviene tra il quinto e il settimo giorno. Le abbiamo lasciato un po’ di tranquillità psicologica, per non darle un rimbalzo emotivo».
E adesso cosa offrite alle due coppie?
«Sono due coppie giovani, under 35 e al primo tentativo. Al momento, una ha ancora il suo embrione. L’altra riparte il mese prossimo, il percorso è già programmato. Entrambe hanno chiesto di restare qui».
Le due biologhe?
«Sono molto scosse. Abbiamo ridotto loro l’attività e messo a disposizione il supporto psicologico. Una l’ho richiamata ieri: si riparte insieme. Sono brave, non voglio perderle».
Quando riaprirete?
«Prepariamo i documenti entro metà agosto, li rivediamo entro il 25 e li inviamo ad Ats e Cnt a fine mese. Contiamo di riprendere a settembre».
Alle coppie con il percorso sospeso, cosa dice?
«Di non avere paura, né qui né negli altri centri. In Italia la Pma funziona, siamo tra i migliori d’Europa. Oggi il 6% dei bambini nasce così».

ALLEGRA FERRANTE