Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

• Dottor Truffa. L’espresso 26 aprile 2007. Il professore? Lo trova entro le 11, poi va via. Dove va? E perché mai lascia il posto di lavoro dopo al massimo due o tre ore? Come sia, basta farsi un giro nelle case di cura o nei grandi ospedali privati per capire dov’è andato il professore: perché è in quelle strutture belle, pulite, efficienti che passano il loro tempo circa 35 mila medici italiani dipendenti del Servizio sanitario nazionale che hanno scelto di lavorarvi in esclusiva. Che razza di esclusiva è se poi i dottori vanno in clinica? Ci si potrebbe chiedere, e non sarebbe una domanda irragionevole. Se a consentirlo non fosse proprio la legge con cui il Servizio sanitario nazionale dice ai suoi dipendenti: io vi pago lo stipendio come se voi lavoraste a tempo pieno per me, ma poi, visto che le strutture ospedaliere sono orribili e insufficienti, consento che andiate a svolgere la vostra attività dove vi pare. La chiamano "intramoenia allargata", ma è una faccenda talmente incongrua e sospetta di imbrogli che il ministro delle Attività produttive, Pierluigi Bersani, ha decretato che deve finire entro il 31 luglio prossimo, e i medici hanno risposto con una chiamata allo sciopero (previsto per il 4 maggio). Per avere un quadro chiaro della situazione e proporre al governo una via d’uscita, il Senato ha istruito un’indagine. E ha scoperto che il mercato delle prestazioni mediche è tutto tranne che equo e trasparente: se al Nord solamente il 41 per cento degli specialisti opera fuori dall’ospedale, al Centro la percentuale sale al 66,7 e al Sud arriva al 67,5. Ancora con modulazioni differenti: il dato del Centro esplode grazie al Lazio e alla capitale delle cliniche private, Roma. Mentre regioni come la Toscana e l’Emilia Romagna hanno riportato dentro il sistema la stragrande maggioranza dei medici. Ma per capire bene come stanno le cose, serve un passo indietro. E, per precisione, indietro di dieci anni, quando la legge 448 del 1998 impose a tutti i medici ospedalieri di scegliere se lavorare in esclusiva per il Ssn, e percepire una congrua indennità, o continuare a fare attività nel privato. La libera professione, però, è un totem assoluto e indiscutibile per i medici italiani, e l’allora ministro Bindi non si permise neppure di chiedere loro di rinunciarvi, ma propose di svolgerla entro le mura dell’Asl, che avrebbe provveduto a spazi e personale paramedico in cambio di una quota della parcella. I medici compatti scelsero il servizio pubblico (oltre il 95 per cento): è noto che la libera professione fiorisce se si ha un’affiliazione ospedaliera che dà fiducia ai cittadini. E poi, la legge prevedeva un’escamotage che fece rilassare tutti: visto che gli ospedali sono un disastro e i clienti paganti si schifano, in attesa che le aziende adeguino le strutture, i dottori possono continuare ad andare in clinica e notificare ex post alle aziende quanta attività fanno. Insomma, tutto cambiava perché nulla cambiasse. E oggi il rapporto del Senato, che "L’espresso" racconta in esclusiva, fotografa un regno di Bengodi in cui, di fatto, gran parte dei dottori fa quello che vuole. Perché, se è vero che il 40 per cento dei medici ha deciso di rinunciare alla libera professione, i restanti 60 mila specialisti ne rivendicano, invece, il diritto. E, tra questi, 35 mila hanno continuato ad andare in clinica. Alcuni di loro, e nessuno sa quanti, hanno bluffato sul volume di affari, e gran parte degli ospedali continuano a essere orribili. Già, perché quel famoso "adeguamento delle strutture" non è, in larga misura, mai avvenuto, tranne, come sempre, che in alcune regioni del Centro-nord. E l’indagine del Senato, lo mostra chiaramente. Ciò che colpisce però, ed è fortemente stigmatizzato nel testo del senatore Paolo Bodini, relatore dell’indagine alla Commissione Igiene e Sanità, è che a disposizione delle regioni che volevano adeguare le strutture ci sono stati in questo decennio, sempre rifinanziati di anno in anno, 900 milioni di euro: una montagna di quattrini con i quali si potevano costruire ambulatori all’interno degli ospedali. Ma solo il 50 per cento degli stanziamenti sono stati utilizzati. E andando a vedere chi li ha usati e chi no, ecco i soliti noti a fare la parte dell’acchiappatutto: Emilia Romagna (79 milioni di euro), Toscana (70), Lombardia (48,5), Veneto (30). Mentre regioni bisognose come la Campania, la Sicilia, la Calabria, l’Abruzzo non hanno nemmeno fatto richiesta per questi fondi. Perché? Visto che i soldi ci sono, perché le aziende sanitarie non ne approfittano per fare studi e reparti per degenti paganti all’interno degli ospedali? "Molte regioni non sono state capaci di gestire questo passaggio," commenta diplomaticamente Lorenzo Sommella, direttore generale del San Filippo Neri di Roma incaricato dal Senato di svolgere materialmente l’indagine. Ma la posta in gioco è tale che si fatica a dare la colpa alle incapacità gestionale delle regioni. Nella relazione di Bodini si legge che le aziende che fanno fare attività privata ai loro medici dentro l’ospedale, sono state anche capaci di usarla come"un’eccellente operazione di marketing, ottenendo in numerosi casi fatturati importanti, fino al 7-8 per cento del totale". Perché i medici che fanno attività privata, anche se con delle imbarazzanti differenze, rendono denaro contante per le aziende che li stipendiano, poiché pescano in quei 25 miliardi di euro che i cittadini pagano ogni anno di tasca propria, subito e senza protestare, per avere prestazioni sanitarie. Con la legge Bindi, il Ssn sperava di poterci mettere, almeno in parte, le mani sopra. Ma, "non c’è dubbio che l’interesse dei medici è quello di fare l’attività libero professionale fuori dall’ospedale. E per questo non sollecitano le aziende a creare le strutture necessarie," commenta Marco Bobbio, direttore della Cardiologia dell’Ospedale di Cuneo. E così oggi, si legge nella relazione del senatore Bodini: la situazione "appare totalmente fuori controllo; il sospetto che tale situazione possa dare adito a comportamenti "opportunistici" da parte dei professionisti è fondato. Né le regioni né le aziende hanno attivato i previsti strumenti di controllo". I medici stanno bene così, e le aziende sono conniventi, non vogliono farli arrabbiare e mantengono uno status quo. Vero? "In parte sì. Le aziende temono di scontentare i primari e, infine, di perderseli. Ma tutti sanno che non accadrebbe. I cosiddetti luminari sono tali perché possono legare il proprio nome a un ospedale, a un’università. Se facessero solamente libera professione non avrebbero lo stesso appeal", risponde Sommella. Ed effettivamente, a scorrere le schede dell’indagine si vede chiaramente che i più restii a stare in ospedale sono proprio i primari: abituati allo studio, alla segretaria che si sono scelti, alle parcelle che sarebbero stonate dentro la struttura pubblica. "Chi tiene veramente le redini sono i pezzi grossi della medicina, quelli che hanno grossi volumi di affari e non sempre vogliono rivelarli all’azienda. Sono pochi, in realtà, ma sono i potenti; sono quelli che fanno la voce grossa e incidono sulle politiche aziendali", commenta Marco Bobbio. Così accade che la norma transitoria che la legge prevedeva per dare tempo alle aziende di adeguare le strutture è stata prorogata per dieci anni. Ma, a sentire sia Bersani che il ministro della Salute Livia Turco, a luglio i giochi si chiudono. "Io non credo che sia possibile né che sarebbe saggio forzare," commenta Sommella: "Più della metà del paese non può farcela. Si dovrebbe, invece, stabilire una road map molto stretta. E cominciare col prevedere che tutte le aziende devono, da subito, controllare l’attività con un centralino unico in ospedale dove i pazienti possono prenotare le visite a pagamento, anche se poi andranno a farle altrove". Così nessuno potrebbe denunciare 10 visite se ne ha fatte 100. E poi, "le aziende dovrebbero ridurre il numero di studi privati e case di cura con cui sono convenzionate: ora sono centinaia. Di fatto ogni medico va dove gli pare e questo impedisce i controlli", aggiunge Sommella. Queste considerazioni rendono conto di come, di fatto, se in dieci anni nulla è cambiato è stato perché molte regioni e gran parte delle aziende hanno lasciato correre. Perché chi ha voluto, le soluzioni le ha trovate: altrimenti perché all’ospedale di Rovigo solo il 5,8 per cento degli specialisti continuano ad andare nelle strutture private, a Trento il 2,6, e persino un grande nosocomio come il Niguarda di Milano è riuscito a tenersi dentro i tre quarti dei suoi specialisti? Mentre al San Camillo di Roma va negli studi privati l’80 per cento dei medici, alla Federico II di Napoli il 68,6; e alle Molinette nella civilissima Torino ben il 75 per cento. "I tre quarti degli ospedali italiani," spiega Sommella, "sono strutture vecchissime. Difficile adeguarle". Sommella è possibilista, non vuole accusare nessuno. Ma a farlo è il suo database. Prediamo due ospedali nuovissimi di Roma, e andiamo a vedere quanti dei medici che hanno scelto di lavorarvi in esclusiva esercitano invece nelle centinaia di "ville" della capitale: al Policlinico Tor Vergata va in villa il 100 per cento degli specialisti, e agli Ifo l’80 per cento. E prendiamo alcuni vecchi nosocomi: il Sant’Orsola di Bologna, solo il 15 per cento va fuori, o l’Istituto dei Tumori di Milano, il 28,5. Sembrano numeri freddi, ma documentano una geografia del potere medico: ci sono luoghi dove nulla può opporvisi, nemmeno una legge dello Stato. Perché è vero che, nonostante i professori siano dipendenti di aziende continuano a considerarsi liberi professionisti, quando non liberi pensatori. "La libera professione è garantita dal contratto che indica nel 50 per cento delle ore di lavoro, la quota da destinarvi. Certo, i primari non hanno orario minimo di lavoro". Vale a dire che possono stare in ospedale cinque o sei ore alla settimana? "Sì", annuisce Sommella. Pazzesco? "Pazzesco. Ma è il contratto: prendiamocela con i disonesti se serve. Non si può criminalizzare la categoria". Eppure la faccenda di un medico pubblico che fa libera professione quando e come vuole e sta in azienda poche ore non è facile da digerire. Magari i furbetti sono la minoranza, ma, in assenza di controlli, non lo sapremo mai. E sorge il dubbio che proprio questa libertà di libera professione sia all’origine del papocchio descritto sin qui. "Certo che lo è: è un diritto acquisito. E andrebbe rimosso", commenta Bobbio: "Ma non accadrà. Gli ospedalieri sono pagati poco, e lo Stato chiude un occhio sull’attività privata perché sa di non poter adeguare gli stipendi. Basterebbe, oggi, che l’azienda avesse in mano il disegno complessivo della montagna di denaro mosso dai suoi medici: prenotazioni, parcelle. E noi dovremmo cominciare a considerare la libera professione non come un diritto, ma come un’attività contrattata: i volumi di ciascuno dovrebbero poter essere oggetto di una trattativa con l’ospedale che li definisce in funzione dell’efficienza della struttura, ad esempio nella riduzione delle liste d’attesa. Non è chiedere la luna, no?". Daniela Minerva    
• Camici bianchi e soldi neri. L’espresso 26 aprile 2007. C’è il cardiochirurgo che dichiara 12 visite in un anno. C’è il ginecologo che incassa dall’attività intramoenia 500 euro al mese, meno dell’affitto del suo studio. E non manca il primario con il dono dell’ubiquità: risulta virtualmente in ospedale, ma contemporaneamente visita nel suo centro privato. C’è tutto il nero sotto il camice bianco nelle indagini sull’evasione fiscale dei medici nel settore dell’intramoenia. L’inchiesta mirata dell’Agenzia delle entrate è partita nel 2005 e sta entrando nel vivo in questi giorni. Finora le verifiche hanno riguardato cento medici siciliani, settanta laziali, quindici liguri e, nelle ultime settimane, 18 studi del Friuli Venezia Giulia. A breve partiranno gli accertamenti in Campania e poi nelle altre regioni italiane. L’esame dei dati delle prime regioni monitorate ha spinto il 7 marzo l’Agenzia a scrivere direttamente alla commissione Sanità del Senato: il 40 per cento dei medici sottoposti a controllo ha il vizietto di non rilasciare fattura. La questione non riguarda solo l’erario. Il danno è doppio, perché oltre a non pagare le tasse, il dottore infedele si mette in tasca anche una percentuale oscillante tra il 15 e il 50 per cento della parcella, ossia la quota della fattura che dovrebbe versare al suo ospedale. In pratica, ogni cento euro incassati, almeno 50 dovrebbero andare allo Stato, tra fisco e servizio sanitario. Invece la tentazione di pronunciare la fatidica frase: "Le serve la ricevuta?", è forte. Molti ospedali non prendono neanche la precauzione minima di obbligare i medici a prenotare l’intramoenia tramite il centralino della struttura pubblica e non bisogna stupirsi allora se, nella nota trasmessa al Senato, l’Agenzia delle Entrate afferma: "La mancata emissione delle fatture risulta mediamente intorno al 30- 40 per cento, con picchi superiori al 50 per cento". La pacchia però sta finendo. La caccia è partita dalla Sicilia. L’Agenzia delle entrate di Palermo due anni fa ha acquisito gli elenchi di tutti i medici che hanno optato per la cosiddetta "intramoenia allargata", quella svolta al di fuori dell’ospedale e perciò particolarmente a rischio. Su 250 verifiche eseguite in Sicilia, cento sono risultate "positive" per un totale di un milione e 380 mila euro di imposte evase. E stiamo parlando di controlli mirati su una percentuale minima di camici bianchi. Quando da Palermo hanno comunicato che "l’attività libero professionale intramuraria espletata presso studi medici privati viene diffusamente condotta in violazione della normativa con rilevanti ricadute sul Servizio sanitario nazionale e sulla collettività intera", l’Agenzia delle Entrate centrale ha deciso di allargare il monitoraggio in tutta Italia. Il 6 luglio del 2006 agli uffici regionali è arrivato un ordine preciso: setacciare le liste dei medici che fanno attività intramoenia fuori dall’ospedale e partire con i controlli. La direttiva delinea così il piano di attacco: tre ispettori entrano a sorpresa nello studio, copiano tutti gli elenchi clienti, le fatture, le agende, le memorie dei computer e perfino "i foglietti mobili" con gli appuntamenti. Secondo i verificatori fiscali, i medici evasori hanno una passione per queste liste usa e getta che spariscono appena il paziente paga la parcella in nero. Gli ispettori interrogano i pazienti in sala di attesa e incrociano gli orari delle visite con le fatture. Se i medici oppongono il segreto professionale, allora scattano gli accertamenti bancari. Per rispettare la privacy si creano elenchi depurati da nomi e patologie. Ma non si pesca nel mucchio: gli studi da monitorare vengono selezionati analizzando le banche dati. L’Agenzia incrocia l’elenco dei camici bianchi con il loro profilo fiscale e in particolare con il quadro dei "redditi assimilati al lavoro dipendente", quelli dell’attività intramoenia. Se un otorino ospedaliero indica solo mille euro in un anno, parte la verifica. In Liguria, per esempio, otto medici su 15 sono risultati evasori. Nel Lazio molti dottori e professori fatturavano, ma non versavano la percentuale dovuta alla Asl, confidando nell’assenza di controlli. Un Far West. L’Agenzia informa che "gli esiti dell’indagine sono stati comunicati alle aziende ospedaliere". Ora la palla passa ai direttori delle Asl. A Palermo gli otto presunti evasori, tra cui un celebre primario di chirurgia dell’ospedale Villa Sofia, continuano a visitare in intramoenia. Per il direttore amministrativo, Carlo Sitzia, "sono innocenti fino a prova contraria. Anzi più innocenti degli altri. Visto che quattro di loro sono stati scagionati dai giudici tributari o dalla stessa amministrazione. Aspettiamo con fiducia gli altri giudizi. Non c’è ragione per sospenderli". andata diversamente a Trapani, dove gli ispettori hanno trovato le agende con la contabilità occulta: due medici sono stati condannati per peculato, tra loro spiccava il nome del pediatra prescelto dal tribunale per le perizie più delicate. Anche alla Asl 5 di La Spezia i due dottori che non erano in regola con le ricevute sono ancora al loro posto. In assoluto l’azienda che ha applicato la linea più dura è stato l’ospedale San Martino di Genova. Il medico accusato di evasione fiscale è stato licenziato e dovrà lasciare il lavoro se non sarà salvato dal comitato dei garanti. Al Galliera, sempre a Genova, invece, la direzione attende l’esito dell’accertamento fiscale sul suo medico prima di aprire la fase disciplinare. Mentre l’Agenzia delle entrate sguinzagliava i suoi segugi in Liguria, Friuli, Lazio e Sicilia, anche la Guardia di Finanza completava una serie di verifiche su tutto il territorio nazionale con esiti ancora più allarmanti: su 172 medici controllati nel biennio 2005-2006, ben 104 non rilasciavano le ricevute. L’imposta evasa sull’attività intramoenia, da Macerata a Bari, da Battipaglia a Torino, da Cosenza a Lucca, da Giulianova a Lecce, supera i 614 mila euro. "L’elevata percentuale di successo dei nostri accertamenti è dovuta all’attività di intelligence sul campo che permette di puntare su obiettivi precedentemente selezionati", spiega il tenente colonnello della Guardia di Finanza Alberto Reda che ha seguito la campagna dei controlli sull’intramoenia. Il caso più eclatante è quello di Cecina, in provincia di Livorno: 36 medici denunciati per truffa aggravata e interruzione di pubblico servizio. Per la Finanza, i dottori ospedalieri non timbravano il cartellino quando lasciavano l’attività pubblica per passare a quella privata. "Nella stragrande maggioranza dei casi sono solo violazioni formali", li difende il direttore sanitario della Asl 6 di Livorno Danilo Zuccherelli, "non c’era nessun dolo e nessuna evasione fiscale". Non la pensano così i finanzieri che ad alcuni medici hanno contestato redditi nascosti al fisco per 16 mila, 18 mila e anche 20 mila euro. A testa. Marco Lillo    
• Non tollereremo i furbi. L’espresso 26 aprile 2007. Quante volte è capitato di prenotare una visita specialistica e sentirci fissare l’appuntamento tre o quattro mesi dopo? Ma optando per la visita a pagamento il tempo di attesa si riduce al massimo a una settimana. Non è la regola, ma una prassi diffusa in molte regioni, al punto che i cittadini non chiedono la prestazione a pagamento per essere assistiti da un medico di fiducia, ma solo per accedere alla visita o all’esame diagnostico in tempi rapidi. Insomma, non per scelta ma perché non si ha scelta. La situazione delle liste d’attesa è nota e una delle cause viene ricondotta all’anomalia tutta italiana nell’organizzazione dell’attività libero-professionale dei medici, anche se una analisi seria deve aver ben presente il fatto che l’attività intramoenia rappresenta una quota minima del lavoro dei medici, circa lo 0,4 per cento dei ricoveri e il 10 per cento delle prestazioni ambulatoriali. L’attività libero professionale intramuraria, o intramoenia, è stata introdotta nel 1998, con la legge 448. Si voleva ribadire un diritto dei medici e fornire una opportunità in più ai cittadini, con la possibilità di scegliere lo specialista e di ricevere prestazioni a tariffe controllate e calmierate. Si pensava di valorizzare la professionalità dei medici fornendo loro le strutture del Ssn e indennizzandoli per la scelta del rapporto di esclusività. L’adeguamento delle strutture avrebbe richiesto tempo e per questo fu introdotto nella legge un articolo che rendeva possibile la transizione; all’articolo 72 comma 11 si legge: "Il direttore generale, fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l’esercizio dell’attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale, è tenuto ad assumere le specifiche iniziative per reperire fuori dall’azienda spazi sostitutivi in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l’utilizzazione degli studi professionali privati". Purtroppo, come spesso accade nel nostro paese, ciò che nasce come temporaneo diventa definitivo. In moltissimi casi, infatti, i medici hanno continuato a utilizzare gli studi o le cliniche private per svolgere l’attività libero professionale mentre le amministrazioni ospedaliere non hanno provveduto a creare gli spazi adeguati e alcune regioni non hanno nemmeno richiesto i fondi messi a disposizione dallo Stato, che sono rimasti inutilizzati. Oggi le falle del sistema sono gravi e non più accettabili. Ricorrere alle prestazioni in intramoenia spesso non è una opportunità in più, ma una necessità, mascherata a cui si è costretti per accedere alle cure in tempi ragionevoli. Non si può ignorare che per molte patologie il fattore tempo è determinante, la diagnosi precoce e l’inizio tempestivo delle terapie possono rappresentare la differenza tra la salute e la malattia, addirittura tra la vita e la morte. L’indagine conoscitiva della Commissione Sanità del Senato ha tracciato un quadro preciso della situazione fondato su dati concreti che potrà servire al ministero della Salute in vista della scadenza del 31 luglio 2007, data entro cui le Asl e le aziende ospedaliere sono obbligate a concludere i lavori per adeguare le strutture all’attività libero-professionale intramuraria. Riassumendo a grandi linee, appare chiaro che i fondi statali per l’adeguamento delle strutture sono stati usati solo in parte e solo da alcune regioni, che ogni Asl si è organizzata in modo diverso, che le amministrazioni non sono nelle condizioni di controllare i medici che svolgono l’intramoenia allargata (data la dispersione degli studi privati sul territorio), e si è sorvolato sui comportamenti disonesti. Un quadro davvero desolante, purtroppo non nuovo, dato che alcuni anni fa anche l’ex ministro Sirchia aveva definito la situazione dell’intramoenia allargata "anarchica". L’indagine ha messo in luce anche situazioni virtuose in cui i tempi di attesa sono rispettati, l’attività libero-professionale ben organizzata, soddisfacente per i pazienti e redditizia per l’azienda. Sono situazioni esemplari che dimostrano come sia davvero possibile realizzare un sistema equo e trasparente che garantisca i diritti dei pazienti e quelli dei medici. La scadenza del 31 luglio sembra difficile da rispettare, ma la commissione Sanità, alla luce delle gravi inadempienze da parte delle regioni e delle aziende sanitarie, suggerisce di non rimandare interventi che siano efficaci e risolutivi. Alle regioni e alle aziende sanitarie inadempienti andrebbe richiesto un programma dettagliato di come intendono adeguarsi alle norme di legge con una tempistica che preveda controlli nelle varie fasi di avanzamento dei lavori e il completamento delle opere entro tempi certi e non più derogabili. Se l’andamento dei lavori subisse ulteriori ritardi, allora andrebbero applicate sanzioni severe. Personalmente penso che, nella fase di transizione, i direttori generali delle grandi aziende dovrebbero individuare una o due case di cura private con cui stabilire degli accordi per fare svolgere ai medici l’attività intramuraria in un solo luogo. In questo modo i servizi delle prenotazioni e della fatturazione potrebbero essere concentrati in un unico ufficio con un dipendente dell’ospedale distaccato presso la clinica, in maniera da garantire la trasparenza e il controllo sulle tariffe, oltre che il rispetto della normativa fiscale e la quantità di attività libero-professionale svolta da ciascun medico. La legge stabilisce infatti che "l’attività libero professionale intramuraria non può superare sul piano quantitativo nell’arco dell’anno l’attività istituzionale dell’anno precedente". Dato che poche strutture hanno adeguato gli spazi per il rientro dell’attività libero-professionale dei medici, mentre parte dei fondi destinati alla ristrutturazione non sono stati nemmeno richiesti da alcune regioni, sarebbe utile stabilire dei meccanismi che premiano le regioni e le aziende più attive e puniscono quelle più arretrate anche con misure drastiche compreso il commissariamento da parte del governo centrale. Sul piano organizzativo è opportuna l’attuazione della legge 248 e sarebbe utile la creazione di un Osservatorio nazionale sullo stato di attuazione dell’adeguamento degli ospedali e sul funzionamento dei meccanismi di controllo a livello regionale e aziendale. Dal punto di vista del medico, la possibilità di svolgere l’attività pubblica e quella libero-professionale all’interno dell’ospedale dà numerosi vantaggi: dal non doversi spostare da un capo all’altro della città, al poter contare sempre sulla stessa équipe, all’avere sotto controllo tutti i pazienti e poterli assistere rapidamente nelle emergenze perché si rimane tutto il giorno all’interno della stessa struttura. I tanti medici di valore che l’Italia ha sostengono con convinzione questa idea. I pochi che non riconoscono questi vantaggi forse hanno interessi diversi dall’eccellenza dei risultati clinici e da una buona organizzazione, preferiscono lo status quo senza controlli e appartengono alla categoria, indubbiamente minoritaria, dei cattivi medici. Dal mio punto di vista di tecnico che ha conosciuto sistemi sanitari diversi, credo sarebbe giusto anche creare, per le prestazioni urgenti, una lista d’attesa unica del Ssn e intramoenia. Si tratta di un aspetto di grande rilevanza soprattutto per le situazioni cliniche non dilazionabili in modo da non danneggiare i pazienti. Il fatto di pagare una visita non deve rappresentare una scorciatoia per essere assistiti prima degli altri, ma solo per scegliere lo specialista di fiducia ed avere standard alberghieri speciali, come la stanza singola, la Tv in camera o la linea telefonica diretta. Ma anche nel casi di patologie meno gravi non ci dovrebbero essere comunque significativi squilibri tra servizio pubblico ed intramoenia. Al fine di ridurre le liste d’attesa si potrebbe pensare, per i medici che lavorano molto e con ottimi risultati, a forme di incentivazione economica per il lavoro svolto nel servizio pubblico al di fuori dell’orario obbligatorio. Più in generale, andrebbero creati dei meccanismi meritocratici in modo da premiare economicamente e con avanzamenti di carriera e di responsabilità i professionisti migliori per volume di attività e qualità dei risultati. Penso infatti sia giusto favorire l’attività libero professionale dei medici più attivi, che rappresentano un vantaggio anche per l’azienda, e non considerare tutti allo stesso modo. un concetto che fatica ad essere accettato nel nostro paese benché sia ampiamente dimostrato che gli incentivi contribuiscono ad aumentare la qualità delle prestazioni. La parola d’ordine dovrebbe essere: sì all’attività libero professionale, ma nel rispetto delle regole stabilite e a vantaggio dei cittadini. Ignazio Marino    
• Lettere. L’Espresso 10 maggio 2007. Dottor Truffa Il Dottor Truffa va certamente denunciato e colpito ("L’espresso" n. 16), ma la grande maggioranza dei medici svolge con onestà il suo lavoro. C’è però bisogno di nuove regole trasparenti sulla libera professione intramoenia, che troppo spesso rappresenta il percorso obbligato del cittadino per superare le liste di attesa. E la prima latitanza è delle istituzioni, a partire da tante Regioni ed aziende che non hanno neanche normato questa scottante questione, compresi i necessari controlli. Per quanto concerne i medici, per chi crede nella esclusività e nella qualità del lavoro pubblico, poter svolgere la libera professione dentro gli ospedali, così come già attuato in gran parte del Nord, rappresenta certo un vantaggio, così come per i cittadini e le aziende virtuose e per il controllo della stessa evasione fiscale. Servono pertanto nuove norme nazionali che prevedano l’esclusività di rapporto obbligatoria almeno per i direttori di strutture complesse e semplici, la rivalutazione della indennità di esclusività ferma ai valori del 2000, e il definitivo superamento dell’attività intramuraria negli studi privati, ma garantendola in adeguati spazi aziendali, e dove non ancora approntati, temporaneamente anche in luoghi esterni, ma sempre gestiti dall’azienda. Il sindacato confederale da diverso tempo si batte per la trasparenza e la qualità della sanità pubblica, e in questa direzione sono condivisibili le proposte del Prof. Ignazio Marino, mentre le conclusioni della Indagine del Senato, anch’esse in gran parte apprezzabili, contengono la falla della istituzionalizzazione dell’attività libero professionale dei medici pubblici negli studi privati. Si tratterebbe di un ritorno al passato, al vecchio doppio binario pubblico-privato ante Bindi, con il rischio di far crollare tutta la costruzione della nuova e necessaria diga. Massimo Cozza Segretario nazionale FPCGIL Medici  
• Lettere. L’Espresso 17 maggio 2007.Dottor Truffa / 1. davvero intollerabile la copertina de "L’espresso" (n. 16) dedicata al "Dottor Truffa": un camice bianco con una banconota nel taschino, che descrive 35 mila medici ospedalieri italiani come altrettanti mafiosi o gangster. Incredibile poi è la forzatura della verità che fa il giornale, riportando la notizia del rapporto del Senato sulla libera professione degli ospedalieri. Eppure, da una lettura integrale del documento della Commissione Sanità, presieduta da un medico, il professor Ignazio Marino, si arriva a conclusioni completamente diverse. Il professor Marino commenta sullo stesso numero de "L’espresso" i risultati del rapporto, ma il suo articolo viene titolato "Non tollereremo i furbi", parole che nel suo testo non ricorrono. Credo che anche Marino si sia trovato a disagio nel vedere il suo articolo accomunato ad un titolo e ad una copertina che descrivono la categoria medica, alla quale appartiene, come una banda di ladri e disonesti. Il documento del Senato, votato da tutti i partiti con l’esclusione di Rifondazione comunista, afferma che il vero problema è che le amministrazioni regionali e le Asl non hanno applicato una legge dello Stato e in dieci anni non hanno creato le condizioni per organizzare e controllare l’attività libero-professionale in ospedale (intramoenia) ed hanno utilizzato soltanto l’11 per cento dello stanziamento nazionale predisposto. Esiste anche, dice Marino, una "minoranza di cattivi medici" che forse hanno "interessi diversi dall’eccellenza dei risultati clinici" e che hanno "comportamenti disonesti". chiaro che questi medici commettono un reato e sono da punire severamente. Il documento indica una "ipotesi di lavoro" per Regioni e Aziende per definire in tempi rapidi e secondo un preciso iter tutti gli adempimenti per l’attività libero professionale intramoenia, considerata vantaggiosa ed opportuna per cittadini-utenti, medici e aziende. Marino propone anche "forme di incentivazione economica per i medici che lavorano molto e con ottimi risultati, al di fuori dell’orario obbligatorio, anche al fine di ridurre le liste d’attesa". La sintesi de "L’espresso", invece, è diversa. Titoli e sommari sono fuorvianti e offensivi. Un documento nel quale Regioni, Aziende e Direttori Generali vengono richiamati alle loro responsabilità diventa invece un atto d’accusa contro 35 mila medici ospedalieri che hanno scelto la libera professione i quali, titola il giornale, "lavorano nel privato con pochi controlli e tanto nero". Dottor Dario Manfellotto, Vice presidente Fadoi (medici internisti ospedalieri) del Lazio, Roma Dottor Truffa / 2 L’articolo "Dottor Truffa" ("L’espresso" n. 16) andrebbe implementato con informazioni dettagliate per dare un’idea chiara al lettore. Leggendo distrattamente l’articolo si può provare molta rabbia verso questa moltitudine di medici che guadagnano tanti soldi ed evadono quasi costantemente il fisco. Riporto qui di seguito la mia situazione, in quanto ritengo sia esemplificativa. Sono un medico specialista che lavora presso un’azienda ospedaliera della Lombardia. Ho scelto un rapporto di lavoro esclusivo per il Ssn non solo per la congrua indennità, ma anche per non precludermi la possibilità di poter fare carriera nell’azienda in cui opero. Faccio, quindi, un’attività intramoenia, che con mia grande soddisfazione, ma anche molti sacrifici, porto avanti con molti profitti. Lavoro il sabato dal primo pomeriggio fino a sera inoltrata e altri due giorni la settimana dal tardo pomeriggio fino a sera, per non togliere spazio all’attività lavorativa ospedaliera, peraltro molto assidua e intensa. Guadagno molto ma, lavorando molte ore e facendo molte visite, poiché il guadagno netto per ogni singola visita è molto esiguo come si può vedere da questo esempio: 100.00 E è l’importo per la visita. 25 E (25%) è la somma detratta dall’ospedale (per assistenza del personale di supporto, che non esiste. Ambiente non consono e non dedicato all’attività stessa, attrezzatura obsoleta). I restanti E sono assoggettati alla quota Irpef e ad altri balzelli vari (Enpam, Addizionale Reg. Inpdap etc.) che assommano a circa il 50 %: il guadagno netto per visita è di E 37.50. Sono inoltre autorizzato a svolgere un’attività intramoenia allargata, presso un centro specialistico, un pomeriggio la settimana. L’ambiente è molto professionale con ampi spazi ed attrezzature di ultima generazione. Il tutto al costo del 30% sull’importo della visita. E l’ospedale sottrae a questa attività allargata il 18% sull’importo della visita (non ho mai capito a quale titolo dato che non ha spese, comunque, tanto è). Risulta quindi: 100.00 E - 30% uguale 30.00 E per lo studio e 100.00 E - 18% ugual 18.00 E per l’ospedale. 82.00 E è il restante. Di questo il 25 % non è assoggettato ad Irpef ( tipo rimborso spese ) 20.5 E. 61.5 E invece è l’importo assoggettato ad Irpef e balzelli vari (50%) cioè 30.75 E è il restante. Da questi vanno sottratti ancora 30 E per pagare la struttura privata nella quale si opera. Il guadagno netto è di 0.75+20.5(quota esente) = 21.25 E. giustificato cercare di non fare la fattura? Non voglio menare il polpettone sulla responsabilità, la delicatezza della professione, i rischi. La denuncia è sempre dietro l’angolo e per tutelarmi pago un’assicurazione di 4.000 E l’anno. Non posso avere partita Iva, quindi non posso detrarre nulla dalle tasse. Trascuro la famiglia, i mie figli sono abituati all’idea che vivo in ospedale, ma questi sono fatti miei. Se mi pagassero uno stipendio dignitoso rinuncerei alla libera professione. Lettera firmata per e-mail    

L’ESPRESSO 17/05/2007