la Repubblica, 13 gennaio 2016
Morti di parto, tre ospedali su quattro sono colpevoli. Lo dice il ministero
Dei quattro ospedali dove tra il 25 e il 31 dicembre 2015 sono morte donne per parto (insieme ai bimbi che portavano in grembo), tre hanno mostrato colpe. Negligenze palesi, cattiva informazione ai parenti e all’esterno, condizioni generali che hanno favorito infezioni. Nessun rilievo – secondo il rapporto preliminare degli ispettori del ministero della Salute – al Sant’Anna di Torino mentre gli Spedali civili di Brescia, il Fracastoro di San Bonifacio in provincia di Verona e il San Bassiano di Bassano del Grappa hanno mostrato gravi lacune nelle fatali circostanze. «Serie criticità», si legge.In queste ultime tre strutture gli ispettori della Lorenzin hanno evidenziato un evidente rischio infezione. Ascoltati i parenti delle vittime e i sanitari intervenuti, lette le cartelle cliniche disponibili, il responsabile della task force a proposito del presidio di Brescia ha segnalato: «In merito al decesso della signora Giovanna Lazzari, 30 anni, all’ottavo mese di gravidanza, è emersa la necessità di migliorare la valutazione delle condizioni di rischio potenzialmente presenti in gravidanza e al momento del ricovero, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni, nonché la necessità dell’aderenza a linee guida sul trattamento della sepsi trattandosi di patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono anche tempo-dipendenti ». La sepsi è una complicanza con un tasso di mortalità cinque volte superiore all’ictus e dieci volte all’infarto.Problemi simili sono stati registrati a Bassano del Grappa, dove è morta Marta Lazzarin, 35 anni, giunta al settimo mese della sua prima gravidanza. Gli ispettori in missione hanno scritto: «Per la sepsi in gravidanza sono necessari identificazione precoce e monitoraggio continuo del quadro clinico». Ancora: «La letalità della patologia, anche a seguito di una corretta gestione terapeutica, rimane elevata». Tuttavia, sottolineano, «all’ospedale di Bassano è stata somministrata terapia antibiotica iniziale appropriata al quadro di infezione sospettato».Problemi clinici affini sono stati rilevati all’Unità locale 20 di Verona, dove è deceduta la sera del 25 dicembre Anna Massignan, medico di base di 34 anni, dopo essere caduta dalle scale di casa. Anche in questo caso, ospedale Fracastoro, il rischio infezioni e di conseguente sepsi è stato trascurato. Gli ispettori: «Le procedure e i protocolli presenti nel punto nascita vanno adattati alle condizioni cliniche, sotto questo profilo la scelta del momento in cui effettuare la Tac è cruciale al fine della sopravvivenza materno-fetale».A Brescia i medici interrogati non hanno detto tutto o, perlomeno, «c’è stato un disallineamento» tra i loro colloqui con gli ispettori e la documentazione clinica presentata dalla direzione sanitaria. Sono emersi, inoltre, «aspetti di criticità di carattere organizzativo e clinico in tutti i tre ospedali. Censurata «la comunicazione con i parenti, con i mezzi di informazione e tra gli stessi professionisti». A Bassano del Grappa si sono create aspettative nei familiari sull’esito delle cure e non è stata adeguata «la gestione del dolore».Nessuna contestazione al Sant’Anna di Torino, dove il 27 dicembre sono decedute la signora Angela Nesta, 39 anni, e la piccola Elisa.