Marco Valsania, ཿIl Sole-24 Ore 23/6/2009;, 23 giugno 2009
IN MASSACHUSETTS SANIT PER TUTTI - A 37
anni Sarah Iselin ne dimostra dieci di meno. Ma l’aria giovanile, e il suo anonimo ufficio nel quartiere di Chinatown, nascondono una missione cruciale per il Massachusetts e non solo: la riforma sanitaria dello stato, partita tre anni or sono, è riuscita a garantire un’assistenza pressoché universale, la prima nel paese, riducendo le fila dei non assicurati al record assoluto del 2,6%, un sesto della media nazionale. E lo ha fatto grazie a una partnership pubblicoprivato, unendo democratici e repubblicani, aziende e associazioni dei consumatori. Tanto da proporsi come modello e fucina di idee per la grande riforma nazionale cercata da Barack Obama. Il giovane commissario della divisione di finanza e politica della Sanità, però, oggi deve salvare l’esempio del Massachusetts da una nuova minaccia: la rovina finanziaria sotto un’inarrestabile pioggia di costi.
Iselin, che conta su cento dipendenti e un budget da 20 milioni di dollari, dichiara senza mezzi termini che «rallentare la spesa, contenere i costi, è la grande sfida». Lei stessa è copresidente di una commissione statale incaricata di preparare una strategia quinquennale di austerity. Spiega che «lo stato prese la cosciente decisione di affrontare prima la questione dell’accesso alle cure».E che anche senza la spinta all’assistenza universale il nodo del caro sanità sarebbe venuto al pettine: «I prezzi sanitari da tempo crescono a ritmi multipli rispetto a salari e inflazione ed entro il 2020 la spesa raddoppierà, diventando insostenibile ». Nello stato i premi assicurativi nella sanità marciano a una crescita dell’8%annuo (l’obiettivo è contenerli al 5%) e dal 2006 il costo dei programmi pubblici di assistenza si è impennato del 42%, cioè di 595 milioni.
Ma il Commissario Iselin è convinto di aver trovato una risposta per scacciare anche il nuovo spettro e che, ancora una volta, potrebbe servire da lezione alla Casa Bianca: al governatore democratico Deval Patrick e al parlamento del Massachusetts vuol proporre di sostituire il sistema ovunque usato per pagare i servizi medici, il "fee for service" che rimborsa ciascuna procedura o visita, con una cifra prestabilita per paziente che copra cure annuali. Un nuovo "regime" che rappresenta un passo cruciale, a suo avviso, per scoraggiare trattamenti e esami superflui e incoraggia prevenzione e cooperazione tra medici e ospedali. Ovvero per combattere gli sprechi promuovendo la qualità, la combinazione più volte invocata da Obama.
«Bisogna sostituire incentivi perversi all’incremento dei costi con quello che definiamo un global payment, un pagamento globale - dice - capace di stabilire standard sanitari comuni e traguardi di spesa pro-capite». Per facilitare la conversione un’idea è quelladi dar vita a premi di efficienza e qualità, lasciando in mano ai fornitori dei servizi medici eventuali avanzi nel global payment.
Iselin e gli altri protagonisti della riforma invitano anche a non sottovalutare quanto già realizzato dal Masssachusetts. I detrattori non mancano, da destra e da sinistra: citano il dilemma dei costi, condannando come inadeguate le ipotesi di rivoluzionare i sistemi di pagamento. Dubitano della qualità dell’assistenza, indicando che il 18% dei residenti tutt’ora riporta eccessive spese mediche, che le visite al pronto soccorso non diminuiscono e che le code dai medici si allungano. Sostengono, infine, che le peculiarità del Massachusetts rendono il suo modello difficilmente proponibile altrove: anzitutto per il basso numero iniziale di non assicurati, il 10% contro il 25% in uno stato quale il Texas. Ma i crociati della riforma controbattonodi aver reso possibile l’assicurazione sanitaria, in tutto, per ben 432mila cittadini. «Abbiamo introdotto un obbligo legislativo alla copertura sanitaria e allo stesso tempo dato vita a una riforma di mercato, con un sostegno ampio», afferma Iselin, la cui carriera incarna l’intesa raggiunta tra enti pubblici, privati e accademici. Prima di accettare l’attuale incarico due anni or sono aveva lavorato per centri di ricerca, ospedali e assicurazioni.
Il Massachusetts ha approvato la legge di riforma, nota come Chapter 58, nel 2006 e l’ha messa in atto l’anno successivo. Una svolta bipartisan, che ha affiancato il governatore repubblicano di allora, Mitt Romney, e un parlamento democratico. E ha introdotto misure che trovano eco nel dibattito nazionale: l’ordine ai residenti di assicurarsi e quello alle aziende con oltre dieci dipendenti di offrire assistenza. Altrimenti devono pagare una penale nella dichiarazione dei redditi, quest’anno fino a 1.068 dollari per gli individui e a 295 dollari per dipendente nel caso delle società. L’ufficio di Iselin, tra l’altro, stabilisce le penali aziendali.
Il Massachusetts ha accompagnato queste imposizioni con il debutto dello Health Connector, un organismo dal nome arcano ma dalla funzione essenziale: gestisce una vera e propria "borsa" dei piani sanitari, dove i consumatori non assicurati possono scegliere tra opzioni sanitarie regolamentate. L’Exchange è diviso in due programmi, cui i grandi assicuratori sono tenuti a partecipare: Commonwealth Care e Commonwealth Choice. Care ha 177mila nuovi iscritti ed è dedicato ai redditi più bassi, fino al 300% della soglia di povertà (66.150 dollari per una famiglia di quattro persone) ma che non hanno diritto all’assistenza gratuita per gli indigenti, Medicaid, che nello stato si chiama MassHealth. Gli iscritti ricevono sussidi che, sotto il 150% del tetto di povertà, coprono l’intero premio assicurativo. Choice è invece un mercato senza sussidi, finora con 22mila iscritti.
«Cifre alla mano, possiamo rivendicare un successo- afferma Jon Kingsdale, l’executive director del Connector, un veterano da 25 anni nel campo sanitario - abbiamo coperto quasi tutti ». Il suo quartier generale è di fronte al municipio di Boston, su City Hall Plaza. Parlando del Connector spiega: «In Care, finanziato con fondi pubblici, abbiamo quattro piani sanitari selezionati con estrema cura. In Choice i piani sono più flessibili, divisi in tre fasce di premi e servizi, oro, argento e bronzo. Al consumatore, online, basta meno di mezz’ora per scegliere un’opzione. Tutti i piani sono monitorati e ogni due anni vengono riselezionati». Per continuare l’esperimento, adesso, al Massachusetts non resta che trovare i soldi.