Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

la Repubblica, venerdì 13 giugno Altro che caccia ai fannulloni. All´alba del terzo millennio, un pezzo della sanità italiana («eccezioni, lo scriva», si raccomanda il presidente dell´Ordine dei medici Amedeo Bianco) è un cantiere in fermento dove chi sta con le mani in mano rischia in qualche caso anche il posto di lavoro. Quel che conta, con buona pace di Ippocrate e del suo giuramento, è operare. Lavorare di bisturi, incidere, metter punti, trapiantare. Perché? Semplice. Il sistema sanitario nazionale funziona secondo il sistema dei pagamenti a prestazione, i Drg (Diagnosis related group) inventati negli ospedali Usa. Ogni patologia ha un prezzo. E più si mette mano ai ferri - soprattutto per i privati - più si guadagna. Hai l´appendicite? Non importa quanto stai ricoverato. Lo stato rimborsa all´ospedale una cifra fissa (2.239 euro). Sopravvengono complicazioni? Bene (per l´ospedale, s´intende), l´assegno sale a 4.306 euro. Soldi, tanti, tutti codificati in un tariffario nazionale - ritoccato poi dalle singole regioni - che ha cambiato per sempre, come racconta la cronaca giudiziaria di questi giorni, il volto della salute made in Italy. Certo generalizzare è sbagliato. «In Italia lavorano 250mila medici, la stragrande maggioranza lo fa a stipendio fisso e con coscienza», assicura Bianco. Ma accanto a loro sembra essere cresciuta - a leggere i provvedimenti della magistratura - una nuova razza di professionisti della sanità: quelli che lavorano a cottimo. Il malato per loro non conta. Ci sono «polmoni e mammelle da pescare», come si vantavano al telefono i medici della Santa Rita di Milano, buoni per arrotondare stipendi e utili aziendali con un´unica stella polare: il profitto. Intendiamoci. Il sistema dei Drg - nato nel ”92 sostituendo i vecchi rimborsi a piè di lista - non è né fallito né da buttare. Lo dice anche Umberto Veronesi: «In sé è un ottimo strumento, ha azzerato i ricoveri inutili e cancellato il concetto di ospedali come "parcheggio" per malati cronici». Le giornate di degenza medie sono scese dai 7,2 giorni del ”97 ai 6,7 di oggi con un´impennata di quelle prestazioni in day hospital (oggi il 20% circa contro il 7,7% di dieci anni fa) molto più convenienti per lo Stato. Il problema è un altro. Se a ogni patologia si dà un prezzo come si fa con la verdura al mercato, il rischio - continua Veronesi - è che «gli ospedali trattino i pazienti più sulla base della convenienza economica che su quello che serve per garantire la guarigione». E che qualche chirurgo «possa sentirsi tentato di eseguire interventi non necessari per includere la prestazione nelle tabelle». Statistiche complete non ne esistono. Ma le poche cifre a disposizione, più ancora delle inchieste delle Procure, aprono squarci un po´ inquietanti. Prendiamo il caso del parto. Nel 1981, nell´era pre-Drg, erano la cosa più naturale del mondo. Le complicazioni erano poche e solo nell´11% dei casi si ricorreva al cesareo. Poi è arrivata la rivoluzione dei rimborsi a prestazione. E con loro è cambiata la storia dell´ostetricia italiana. Il motivo, dice il tam tam delle corsie, è in parte anche pecuniario. Una nascita naturale senza complicazioni rende per il tariffario nazionale all´ospedale 1.489,46 euro più 307 euro per giorno di ricovero. Il cesareo vale quasi mille euro in più (2.359,69), e più del doppio (3.371) in caso di complicazioni. Le mamme italiane, da allora, non sono cambiate. Ma i parti cesarei nel nostro paese oggi, potenza del Dio denaro, sono il 38% del totale, contro la media europea del 15%. Una miniera d´oro si sono rivelati anche i by-pass (15.999 euro di rimborso l´uno) con sui sono stati imbottite le casse toraciche di mezza Italia. La Lombardia, frontiera nel bene e nel male della sanità nazionale, è arrivata ad avere tanti centri cardiochirurgici come l´intera Francia e a fare il 150% di operazioni al cuore in più dell´Emilia. Boom inspiegabili - se non dando un´occhiata ai rimborsi dei Drg - hanno avuto anche le tracheotomie (cresciute del 165% in tre anni dopo il ”94), le operazioni di cataratta, quelle più recenti al tunnel carpale. Certo non c´è solo marcio. «Abbiamo passato anni a chiedere un sistema più efficiente e servizi aperti a tutti e l´aumento degli interventi, in questo senso, può essere considerato un elemento positivo», dice Francesco Longo, direttore del Centro ricerche sulla gestione dell´assistenza sanitaria della Bocconi. Ma tra operazioni inutili, cartelle truccate e ricoveri fantasma - secondo un recentissimo studio - si consumano ogni anno truffe per 5 miliardi ai danni del Servizio sanitario nazionale. «I medici a cottimo però sono un´eccezione - dice Ermanno Leo, direttore del reparto di chirurgia colo-rettale all´istituto dei tumori di Milano - . Io che lavoro nel pubblico prendo 3.049 euro al mese. E se faccio 100 operazioni in più serve solo al mio ospedale per chiedere l´anno successivo più stanziamenti. Il buco nero è nel privato convenzionato. Dove si lavora spesso solo per il profitto cavalcando le debolezze del sistema dei Drg». I numeri in effetti sembrano confermare questa tesi. Tra il 2000 e il 2005 i ricoveri degli italiani sono calati dello 0,7%. Me negli istituti privati - cui oggi va circa tra il 10 e il 25% della spesa sanitaria totale - i ricoveri sono cresciuti del 18,7% con un incremento dei profitti del 24%. E per Americo Cicchetti, ordinario dell´Univesità Cattolica di Roma autore di questo studio - in molti attribuiscono addirittura più malattie a un paziente deceduto per incassare più soldi dai Drg. Il diabolico cocktail profitto-salute è uscito allo scoperto in questi giorni proprio grazie all´inchiesta milanese. Un´eccezione, certo, ma da cui tutti escono con le ossa rotte. «Sono mele marce - assicura Bianco - che crescono dove le opportunità sono maggiori. E il problema sorge quando gli stipendi sono legati alla produttività». Alla Santa Rita funzionava proprio così. Renato Scarponi, primario di ortopedia («una macchina da guerra che opera anche quelli che non ne hanno bisogno», lo descrivono i colleghi nelle intercettazioni) prendeva il 9% su ogni ricovero a carico del Servizio sanitario nazionale. Il suo collega Paolo Brega Massone, autodefinitosi "l´Arsenio Lupin della sanità", preparava «Drg pompati» e asportava seni anche «quando non era necessario l´intervento chirurgico». « ovvio che se il tuo datore di lavoro ti dice più operi più ti pago induce in modo più o meno subliminale un atteggiamento aggressivo del chirurgo», ha candidamente ammesso. «Attenzione però. Criminalizzare gli operatori privati è sbagliato - sostiene Enzo Paolini, presidente dell´Associazione italiana ospedalità privata - . Le tariffe le decide lo Stato, i controlli li fa lo Stato, le cartelle mediche le fanno i singoli medici. Certo qualcosa non funziona. Ma non me la prenderei nemmeno con i premi di produttività, non sono il diavolo, la competizione aumenta la qualità e diminuisce i costi». I controlli in effetti sarebbero l´antidoto più efficace per eliminare le distorsioni del sistema. Ma sono pochi e non proprio accuratissimi. La Lombardia (che ha un bilancio sanitario in pareggio) con una quarantina di ispettori verifica il 5% delle cartelle cliniche pescando in un mare magnum di 150mila prestazioni e 2,5 milioni di ricoveri annui. La media nazionale è del 2%, cifra che il Governo ha promesso ieri di alzare al 10% prima possibile. Per diminuire il rischio, come succedeva alla santa Rita di Milano, che banali interventi al collo si trasformino in (remuneratissime) operazioni al midollo spinale o che si moltiplichino in una singola struttura (altra perla dell´inchiesta lombarda) i ricoveri per originalissime – e spesso inesistenti – "sindromi vertiginose". «Ben vengano i corti circuiti che aiutano a ripulire il sistema - conclude Longo - . Bisogna però evitare di buttare il bambino con l´acqua sporca. In tutta Europa c´è un eccesso di consumo sanitario misurabile tra il 20 e il 40% e l´Italia è addirittura uno dei paesi più virtuosi da questo punto di vista. I Drg sono uno strumento utile per misurare quello che si fa e capire chi lo fa bene e chi lo fa male». Le Regioni e lo Stato del resto non sono rimaste con le mani in mano. Hanno dato un giro di vite sui rimborsi alle patologie a maggior rischio, aumentato di recente da 46 a 104 gli interventi che è obbligatorio fare in day hospital per ridurre i rischi di operazioni inutili e prestazioni gonfiate. Ridotte le tentazioni, è il concetto, si dovrebbero calmierare anche le truffe. E cancellare dall´enciclopedia scientifica la vergognosa metastasi dei medici a cottimo e dei pazienti trattati troppo spesso (a volte non solo metaforicamente) come polli da spennare. Ettore Livini

ETTORE LIVINI