Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

Non tollereremo i furbi. L’espresso 26 aprile 2007. Quante volte è capitato di prenotare una visita specialistica e sentirci fissare l’appuntamento tre o quattro mesi dopo? Ma optando per la visita a pagamento il tempo di attesa si riduce al massimo a una settimana. Non è la regola, ma una prassi diffusa in molte regioni, al punto che i cittadini non chiedono la prestazione a pagamento per essere assistiti da un medico di fiducia, ma solo per accedere alla visita o all’esame diagnostico in tempi rapidi. Insomma, non per scelta ma perché non si ha scelta. La situazione delle liste d’attesa è nota e una delle cause viene ricondotta all’anomalia tutta italiana nell’organizzazione dell’attività libero-professionale dei medici, anche se una analisi seria deve aver ben presente il fatto che l’attività intramoenia rappresenta una quota minima del lavoro dei medici, circa lo 0,4 per cento dei ricoveri e il 10 per cento delle prestazioni ambulatoriali. L’attività libero professionale intramuraria, o intramoenia, è stata introdotta nel 1998, con la legge 448. Si voleva ribadire un diritto dei medici e fornire una opportunità in più ai cittadini, con la possibilità di scegliere lo specialista e di ricevere prestazioni a tariffe controllate e calmierate. Si pensava di valorizzare la professionalità dei medici fornendo loro le strutture del Ssn e indennizzandoli per la scelta del rapporto di esclusività. L’adeguamento delle strutture avrebbe richiesto tempo e per questo fu introdotto nella legge un articolo che rendeva possibile la transizione; all’articolo 72 comma 11 si legge: "Il direttore generale, fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per l’esercizio dell’attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale, è tenuto ad assumere le specifiche iniziative per reperire fuori dall’azienda spazi sostitutivi in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l’utilizzazione degli studi professionali privati". Purtroppo, come spesso accade nel nostro paese, ciò che nasce come temporaneo diventa definitivo. In moltissimi casi, infatti, i medici hanno continuato a utilizzare gli studi o le cliniche private per svolgere l’attività libero professionale mentre le amministrazioni ospedaliere non hanno provveduto a creare gli spazi adeguati e alcune regioni non hanno nemmeno richiesto i fondi messi a disposizione dallo Stato, che sono rimasti inutilizzati. Oggi le falle del sistema sono gravi e non più accettabili. Ricorrere alle prestazioni in intramoenia spesso non è una opportunità in più, ma una necessità, mascherata a cui si è costretti per accedere alle cure in tempi ragionevoli. Non si può ignorare che per molte patologie il fattore tempo è determinante, la diagnosi precoce e l’inizio tempestivo delle terapie possono rappresentare la differenza tra la salute e la malattia, addirittura tra la vita e la morte. L’indagine conoscitiva della Commissione Sanità del Senato ha tracciato un quadro preciso della situazione fondato su dati concreti che potrà servire al ministero della Salute in vista della scadenza del 31 luglio 2007, data entro cui le Asl e le aziende ospedaliere sono obbligate a concludere i lavori per adeguare le strutture all’attività libero-professionale intramuraria. Riassumendo a grandi linee, appare chiaro che i fondi statali per l’adeguamento delle strutture sono stati usati solo in parte e solo da alcune regioni, che ogni Asl si è organizzata in modo diverso, che le amministrazioni non sono nelle condizioni di controllare i medici che svolgono l’intramoenia allargata (data la dispersione degli studi privati sul territorio), e si è sorvolato sui comportamenti disonesti. Un quadro davvero desolante, purtroppo non nuovo, dato che alcuni anni fa anche l’ex ministro Sirchia aveva definito la situazione dell’intramoenia allargata "anarchica". L’indagine ha messo in luce anche situazioni virtuose in cui i tempi di attesa sono rispettati, l’attività libero-professionale ben organizzata, soddisfacente per i pazienti e redditizia per l’azienda. Sono situazioni esemplari che dimostrano come sia davvero possibile realizzare un sistema equo e trasparente che garantisca i diritti dei pazienti e quelli dei medici. La scadenza del 31 luglio sembra difficile da rispettare, ma la commissione Sanità, alla luce delle gravi inadempienze da parte delle regioni e delle aziende sanitarie, suggerisce di non rimandare interventi che siano efficaci e risolutivi. Alle regioni e alle aziende sanitarie inadempienti andrebbe richiesto un programma dettagliato di come intendono adeguarsi alle norme di legge con una tempistica che preveda controlli nelle varie fasi di avanzamento dei lavori e il completamento delle opere entro tempi certi e non più derogabili. Se l’andamento dei lavori subisse ulteriori ritardi, allora andrebbero applicate sanzioni severe. Personalmente penso che, nella fase di transizione, i direttori generali delle grandi aziende dovrebbero individuare una o due case di cura private con cui stabilire degli accordi per fare svolgere ai medici l’attività intramuraria in un solo luogo. In questo modo i servizi delle prenotazioni e della fatturazione potrebbero essere concentrati in un unico ufficio con un dipendente dell’ospedale distaccato presso la clinica, in maniera da garantire la trasparenza e il controllo sulle tariffe, oltre che il rispetto della normativa fiscale e la quantità di attività libero-professionale svolta da ciascun medico. La legge stabilisce infatti che "l’attività libero professionale intramuraria non può superare sul piano quantitativo nell’arco dell’anno l’attività istituzionale dell’anno precedente". Dato che poche strutture hanno adeguato gli spazi per il rientro dell’attività libero-professionale dei medici, mentre parte dei fondi destinati alla ristrutturazione non sono stati nemmeno richiesti da alcune regioni, sarebbe utile stabilire dei meccanismi che premiano le regioni e le aziende più attive e puniscono quelle più arretrate anche con misure drastiche compreso il commissariamento da parte del governo centrale. Sul piano organizzativo è opportuna l’attuazione della legge 248 e sarebbe utile la creazione di un Osservatorio nazionale sullo stato di attuazione dell’adeguamento degli ospedali e sul funzionamento dei meccanismi di controllo a livello regionale e aziendale. Dal punto di vista del medico, la possibilità di svolgere l’attività pubblica e quella libero-professionale all’interno dell’ospedale dà numerosi vantaggi: dal non doversi spostare da un capo all’altro della città, al poter contare sempre sulla stessa équipe, all’avere sotto controllo tutti i pazienti e poterli assistere rapidamente nelle emergenze perché si rimane tutto il giorno all’interno della stessa struttura. I tanti medici di valore che l’Italia ha sostengono con convinzione questa idea. I pochi che non riconoscono questi vantaggi forse hanno interessi diversi dall’eccellenza dei risultati clinici e da una buona organizzazione, preferiscono lo status quo senza controlli e appartengono alla categoria, indubbiamente minoritaria, dei cattivi medici. Dal mio punto di vista di tecnico che ha conosciuto sistemi sanitari diversi, credo sarebbe giusto anche creare, per le prestazioni urgenti, una lista d’attesa unica del Ssn e intramoenia. Si tratta di un aspetto di grande rilevanza soprattutto per le situazioni cliniche non dilazionabili in modo da non danneggiare i pazienti. Il fatto di pagare una visita non deve rappresentare una scorciatoia per essere assistiti prima degli altri, ma solo per scegliere lo specialista di fiducia ed avere standard alberghieri speciali, come la stanza singola, la Tv in camera o la linea telefonica diretta. Ma anche nel casi di patologie meno gravi non ci dovrebbero essere comunque significativi squilibri tra servizio pubblico ed intramoenia. Al fine di ridurre le liste d’attesa si potrebbe pensare, per i medici che lavorano molto e con ottimi risultati, a forme di incentivazione economica per il lavoro svolto nel servizio pubblico al di fuori dell’orario obbligatorio. Più in generale, andrebbero creati dei meccanismi meritocratici in modo da premiare economicamente e con avanzamenti di carriera e di responsabilità i professionisti migliori per volume di attività e qualità dei risultati. Penso infatti sia giusto favorire l’attività libero professionale dei medici più attivi, che rappresentano un vantaggio anche per l’azienda, e non considerare tutti allo stesso modo. un concetto che fatica ad essere accettato nel nostro paese benché sia ampiamente dimostrato che gli incentivi contribuiscono ad aumentare la qualità delle prestazioni. La parola d’ordine dovrebbe essere: sì all’attività libero professionale, ma nel rispetto delle regole stabilite e a vantaggio dei cittadini. Ignazio Marino    

L’ESPRESSO 26/04/2007