Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

Dottor Truffa. L’espresso 26 aprile 2007. Il professore? Lo trova entro le 11, poi va via. Dove va? E perché mai lascia il posto di lavoro dopo al massimo due o tre ore? Come sia, basta farsi un giro nelle case di cura o nei grandi ospedali privati per capire dov’è andato il professore: perché è in quelle strutture belle, pulite, efficienti che passano il loro tempo circa 35 mila medici italiani dipendenti del Servizio sanitario nazionale che hanno scelto di lavorarvi in esclusiva. Che razza di esclusiva è se poi i dottori vanno in clinica? Ci si potrebbe chiedere, e non sarebbe una domanda irragionevole. Se a consentirlo non fosse proprio la legge con cui il Servizio sanitario nazionale dice ai suoi dipendenti: io vi pago lo stipendio come se voi lavoraste a tempo pieno per me, ma poi, visto che le strutture ospedaliere sono orribili e insufficienti, consento che andiate a svolgere la vostra attività dove vi pare. La chiamano "intramoenia allargata", ma è una faccenda talmente incongrua e sospetta di imbrogli che il ministro delle Attività produttive, Pierluigi Bersani, ha decretato che deve finire entro il 31 luglio prossimo, e i medici hanno risposto con una chiamata allo sciopero (previsto per il 4 maggio). Per avere un quadro chiaro della situazione e proporre al governo una via d’uscita, il Senato ha istruito un’indagine. E ha scoperto che il mercato delle prestazioni mediche è tutto tranne che equo e trasparente: se al Nord solamente il 41 per cento degli specialisti opera fuori dall’ospedale, al Centro la percentuale sale al 66,7 e al Sud arriva al 67,5. Ancora con modulazioni differenti: il dato del Centro esplode grazie al Lazio e alla capitale delle cliniche private, Roma. Mentre regioni come la Toscana e l’Emilia Romagna hanno riportato dentro il sistema la stragrande maggioranza dei medici. Ma per capire bene come stanno le cose, serve un passo indietro. E, per precisione, indietro di dieci anni, quando la legge 448 del 1998 impose a tutti i medici ospedalieri di scegliere se lavorare in esclusiva per il Ssn, e percepire una congrua indennità, o continuare a fare attività nel privato. La libera professione, però, è un totem assoluto e indiscutibile per i medici italiani, e l’allora ministro Bindi non si permise neppure di chiedere loro di rinunciarvi, ma propose di svolgerla entro le mura dell’Asl, che avrebbe provveduto a spazi e personale paramedico in cambio di una quota della parcella. I medici compatti scelsero il servizio pubblico (oltre il 95 per cento): è noto che la libera professione fiorisce se si ha un’affiliazione ospedaliera che dà fiducia ai cittadini. E poi, la legge prevedeva un’escamotage che fece rilassare tutti: visto che gli ospedali sono un disastro e i clienti paganti si schifano, in attesa che le aziende adeguino le strutture, i dottori possono continuare ad andare in clinica e notificare ex post alle aziende quanta attività fanno. Insomma, tutto cambiava perché nulla cambiasse. E oggi il rapporto del Senato, che "L’espresso" racconta in esclusiva, fotografa un regno di Bengodi in cui, di fatto, gran parte dei dottori fa quello che vuole. Perché, se è vero che il 40 per cento dei medici ha deciso di rinunciare alla libera professione, i restanti 60 mila specialisti ne rivendicano, invece, il diritto. E, tra questi, 35 mila hanno continuato ad andare in clinica. Alcuni di loro, e nessuno sa quanti, hanno bluffato sul volume di affari, e gran parte degli ospedali continuano a essere orribili. Già, perché quel famoso "adeguamento delle strutture" non è, in larga misura, mai avvenuto, tranne, come sempre, che in alcune regioni del Centro-nord. E l’indagine del Senato, lo mostra chiaramente. Ciò che colpisce però, ed è fortemente stigmatizzato nel testo del senatore Paolo Bodini, relatore dell’indagine alla Commissione Igiene e Sanità, è che a disposizione delle regioni che volevano adeguare le strutture ci sono stati in questo decennio, sempre rifinanziati di anno in anno, 900 milioni di euro: una montagna di quattrini con i quali si potevano costruire ambulatori all’interno degli ospedali. Ma solo il 50 per cento degli stanziamenti sono stati utilizzati. E andando a vedere chi li ha usati e chi no, ecco i soliti noti a fare la parte dell’acchiappatutto: Emilia Romagna (79 milioni di euro), Toscana (70), Lombardia (48,5), Veneto (30). Mentre regioni bisognose come la Campania, la Sicilia, la Calabria, l’Abruzzo non hanno nemmeno fatto richiesta per questi fondi. Perché? Visto che i soldi ci sono, perché le aziende sanitarie non ne approfittano per fare studi e reparti per degenti paganti all’interno degli ospedali? "Molte regioni non sono state capaci di gestire questo passaggio," commenta diplomaticamente Lorenzo Sommella, direttore generale del San Filippo Neri di Roma incaricato dal Senato di svolgere materialmente l’indagine. Ma la posta in gioco è tale che si fatica a dare la colpa alle incapacità gestionale delle regioni. Nella relazione di Bodini si legge che le aziende che fanno fare attività privata ai loro medici dentro l’ospedale, sono state anche capaci di usarla come"un’eccellente operazione di marketing, ottenendo in numerosi casi fatturati importanti, fino al 7-8 per cento del totale". Perché i medici che fanno attività privata, anche se con delle imbarazzanti differenze, rendono denaro contante per le aziende che li stipendiano, poiché pescano in quei 25 miliardi di euro che i cittadini pagano ogni anno di tasca propria, subito e senza protestare, per avere prestazioni sanitarie. Con la legge Bindi, il Ssn sperava di poterci mettere, almeno in parte, le mani sopra. Ma, "non c’è dubbio che l’interesse dei medici è quello di fare l’attività libero professionale fuori dall’ospedale. E per questo non sollecitano le aziende a creare le strutture necessarie," commenta Marco Bobbio, direttore della Cardiologia dell’Ospedale di Cuneo. E così oggi, si legge nella relazione del senatore Bodini: la situazione "appare totalmente fuori controllo; il sospetto che tale situazione possa dare adito a comportamenti "opportunistici" da parte dei professionisti è fondato. Né le regioni né le aziende hanno attivato i previsti strumenti di controllo". I medici stanno bene così, e le aziende sono conniventi, non vogliono farli arrabbiare e mantengono uno status quo. Vero? "In parte sì. Le aziende temono di scontentare i primari e, infine, di perderseli. Ma tutti sanno che non accadrebbe. I cosiddetti luminari sono tali perché possono legare il proprio nome a un ospedale, a un’università. Se facessero solamente libera professione non avrebbero lo stesso appeal", risponde Sommella. Ed effettivamente, a scorrere le schede dell’indagine si vede chiaramente che i più restii a stare in ospedale sono proprio i primari: abituati allo studio, alla segretaria che si sono scelti, alle parcelle che sarebbero stonate dentro la struttura pubblica. "Chi tiene veramente le redini sono i pezzi grossi della medicina, quelli che hanno grossi volumi di affari e non sempre vogliono rivelarli all’azienda. Sono pochi, in realtà, ma sono i potenti; sono quelli che fanno la voce grossa e incidono sulle politiche aziendali", commenta Marco Bobbio. Così accade che la norma transitoria che la legge prevedeva per dare tempo alle aziende di adeguare le strutture è stata prorogata per dieci anni. Ma, a sentire sia Bersani che il ministro della Salute Livia Turco, a luglio i giochi si chiudono. "Io non credo che sia possibile né che sarebbe saggio forzare," commenta Sommella: "Più della metà del paese non può farcela. Si dovrebbe, invece, stabilire una road map molto stretta. E cominciare col prevedere che tutte le aziende devono, da subito, controllare l’attività con un centralino unico in ospedale dove i pazienti possono prenotare le visite a pagamento, anche se poi andranno a farle altrove". Così nessuno potrebbe denunciare 10 visite se ne ha fatte 100. E poi, "le aziende dovrebbero ridurre il numero di studi privati e case di cura con cui sono convenzionate: ora sono centinaia. Di fatto ogni medico va dove gli pare e questo impedisce i controlli", aggiunge Sommella. Queste considerazioni rendono conto di come, di fatto, se in dieci anni nulla è cambiato è stato perché molte regioni e gran parte delle aziende hanno lasciato correre. Perché chi ha voluto, le soluzioni le ha trovate: altrimenti perché all’ospedale di Rovigo solo il 5,8 per cento degli specialisti continuano ad andare nelle strutture private, a Trento il 2,6, e persino un grande nosocomio come il Niguarda di Milano è riuscito a tenersi dentro i tre quarti dei suoi specialisti? Mentre al San Camillo di Roma va negli studi privati l’80 per cento dei medici, alla Federico II di Napoli il 68,6; e alle Molinette nella civilissima Torino ben il 75 per cento. "I tre quarti degli ospedali italiani," spiega Sommella, "sono strutture vecchissime. Difficile adeguarle". Sommella è possibilista, non vuole accusare nessuno. Ma a farlo è il suo database. Prediamo due ospedali nuovissimi di Roma, e andiamo a vedere quanti dei medici che hanno scelto di lavorarvi in esclusiva esercitano invece nelle centinaia di "ville" della capitale: al Policlinico Tor Vergata va in villa il 100 per cento degli specialisti, e agli Ifo l’80 per cento. E prendiamo alcuni vecchi nosocomi: il Sant’Orsola di Bologna, solo il 15 per cento va fuori, o l’Istituto dei Tumori di Milano, il 28,5. Sembrano numeri freddi, ma documentano una geografia del potere medico: ci sono luoghi dove nulla può opporvisi, nemmeno una legge dello Stato. Perché è vero che, nonostante i professori siano dipendenti di aziende continuano a considerarsi liberi professionisti, quando non liberi pensatori. "La libera professione è garantita dal contratto che indica nel 50 per cento delle ore di lavoro, la quota da destinarvi. Certo, i primari non hanno orario minimo di lavoro". Vale a dire che possono stare in ospedale cinque o sei ore alla settimana? "Sì", annuisce Sommella. Pazzesco? "Pazzesco. Ma è il contratto: prendiamocela con i disonesti se serve. Non si può criminalizzare la categoria". Eppure la faccenda di un medico pubblico che fa libera professione quando e come vuole e sta in azienda poche ore non è facile da digerire. Magari i furbetti sono la minoranza, ma, in assenza di controlli, non lo sapremo mai. E sorge il dubbio che proprio questa libertà di libera professione sia all’origine del papocchio descritto sin qui. "Certo che lo è: è un diritto acquisito. E andrebbe rimosso", commenta Bobbio: "Ma non accadrà. Gli ospedalieri sono pagati poco, e lo Stato chiude un occhio sull’attività privata perché sa di non poter adeguare gli stipendi. Basterebbe, oggi, che l’azienda avesse in mano il disegno complessivo della montagna di denaro mosso dai suoi medici: prenotazioni, parcelle. E noi dovremmo cominciare a considerare la libera professione non come un diritto, ma come un’attività contrattata: i volumi di ciascuno dovrebbero poter essere oggetto di una trattativa con l’ospedale che li definisce in funzione dell’efficienza della struttura, ad esempio nella riduzione delle liste d’attesa. Non è chiedere la luna, no?". Daniela Minerva    

L’ESPRESSO 26/04/2007