Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

L’idea che la medicina moderna, con vaccini e antibiotici, abbia sconfitto una volta per tutte il pericolo delle grandi epidemie vacilla. Vent’anni fa, una volta debellati vaiolo e poliomielite e con la tubercolosi che in Occidente non faceva più paura, si pensava che la medicina potesse finalmente concentrarsi sul nuovo nemico: il cancro. Ma quell’ottimismo doveva rivelarsi fuori luogo: l’arrivo di Hiv, Ebola e virus del Nilo ha ricordato a tutti che i virus rimarranno sempre un passo avanti, perché mutano con una rapidità che la medicina moderna può contrastare solo in parte. Gli epidemiologi sanno bene che una di queste mutazioni, magari proprio in uno dei virus più diffusi e solitamente meno temuti, quello dell’influenza, potrebbe prima o poi causare una ”Big One”: una grande pandemia mondiale capace di decimare la popolazione come fecero la peste medievale o l’influenza ”spagnola” che fece 20 milioni di morti tra il 1918 e il 1919. Il virus dell’influenza muta ogni anno, ma normalmente si tratta di mutazioni di piccola entità, che gli esperti chiamano drift: la popolazione è parzialmente immunizzata grazie ai contagi degli anni precedenti, e i decessi si registrano soprattutto tra soggetti a rischio come gli anziani e i portatori di malattie croniche. Di fronte a una mutazione più significativa, detta shift, il nostro sistema immunitario si troverebbe invece sicuramente impreparato, e si potrebbe avere una mortalità alta anche tra i soggetti giovani e sani. Le statistiche mostrano che, a quasi un secolo dalla ”spagnola”, un nuovo evento del genere è altamente probabile nell’arco dei prossimi dieci-quindici anni. questa, al momento, la maggiore preoccupazione degli epidemiologi, perché un’epidemia di questo genere sarebbe difficile da controllare: isolare i malati prima che diffondano il virus sarebbe impossibile, vista la facilità di trasmissione del virus influenzale. In compenso, se il virus fosse identificato prima dello scoppio di una vera e propria epidemia, sarebbe possibile preparare un vaccino che protegga gran parte della popolazione. In questa prospettiva la Sindrome acuta respiratoria severa (Sars), provocata da un ”coronavirus” della stessa famiglia di quelli che causano il normale raffreddore, è stata un ottimo banco di prova per il sistema sanitario internazionale. Dopo oltre 8000 casi e 900 morti tra il novembre 2002 (ma l’epidemia è stata riconosciuta solo in marzo) e il giugno 2003, la Sars è stata dichiarata ”sotto controllo” il 5 luglio, quando l’Organizzazione mondiale della sanità aveva depennato anche Taiwan, ultima rimasta, dalla lista dei Paesi a rischio. Ci si potrebbe chiedere se la polmonite atipica non abbia ricevuto troppe attenzioni, dai media e dalla stessa Oms. Novecento morti sono molti, ma restano una piccola frazione rispetto a quelli causati dalla comune influenza, che ogni anno uccide tra le 250.000 e le 500.000 persone. Per non parlare poi dei milioni di vittime che fanno colera, Hiv ed epatite C. Ma gli esperti concordano che un certo livello di allarme era doveroso. Prima di tutto, se le epidemie d’influenza e Sars si sovrapponessero potrebbe essere molto difficile contrastarle, anche per i Paesi più sviluppati, perché provocherebbero un’ondata di ricoveri ospedalieri che necessitano di cure intensive e isolamento per il quale nessuno è veramente attrezzato. Non solo, ma per la Sars la mortalità è stata alta, tra il 7 e il 10%; e per quanto studiato da laboratori di tutto il mondo, al momento non esistono né un vaccino, né farmaci specifici. L’ipotetico scenario di una pandemia incontrollata è terribile: basti pensare che se un virus simile alla Sars sfuggisse al controllo e si diffondesse come l’influenza (che ha una mortalità media attorno all’1%, ma può arrivare a contagiare il 20% della popolazione), il bilancio delle vittime sfiorerebbe in pochi mesi numeri a sei cifre. La Sars non era la ”Big-one” e per una volta abbiamo avuto fortuna: il coronavirus della polmonite atipica è trasmissibile per via aerea, ma infetta solo nel caso di un contatto diretto e ravvicinato con un malato sintomatico, presumibilmente attraverso tosse e starnuti. Tanto è vero che quasi tutti i malati sono stati contagiati o in un ospedale o in casa, da un membro della propria famiglia. Il virus dell’influenza, al contrario, si trasmette anche a grandi distanze, tanto che una sola persona in un cinema può contagiare tutto il pubblico in sala. Non per questo gli esperti abbassano la guardia sulla Sars. «Una stretta vigilanza è indispensabile per questo tipo di virus perché ciò che non sappiamo su queste malattie è ancora molto più di quello che sappiamo» osserva Gianni Rezza, epidemiologo e direttore di ricerca presso l’Istituto superiore di sanità di Roma, «prima di tutto non sappiamo se la Sars abbia una stagionalità come altre malattie respiratorie quali il raffreddore e l’influenza (della cui ricorrenza stagionale ignoriamo comunque le ragioni): in questo caso, l’interruzione dell’epidemia in estate sarebbe legata solo a una questione climatica. Non sappiamo, poi, se esistano portatori sani o asintomatici, in grado di mantenere in circolazione il virus senza essere individuati e isolati. Infine, ed è forse il fattore più importante, non si è ancora capito con certezza da dove sia arrivato il virus». La teoria al momento prevalente vuole che sia passato all’uomo, dopo una mutazione, dallo zibetto, un piccolo mammifero venduto comunemente nei mercati cinesi. I meccanismi biologici che permettono a un virus di compiere il salto di specie e passare da un animale all’essere umano non sono ancora stati del tutto compresi. Ma sono proprio questi i casi in cui un virus si rivela più pericoloso per l’uomo. A differenza degli esseri viventi, i virus non sono in grado di riprodursi da soli, ma devono sfruttare il patrimonio genetico delle cellule di un altro organismo. Per fare questo, devono essere altamente specifici, in modo da ”insinuarsi” nei meccanismi che regolano le funzioni vitali della cellula, e in generale ogni virus è adattato a poche specie viventi. Normalmente si crea una sorta di equilibrio tra il virus e il proprio ospite che fa sì che la presenza del virus sia tollerata a lungo dal sistema immunitario dell’animale, in modo che il virus possa restare in circolazione. Ma quando una mutazione casuale permette al virus di passare all’uomo, quell’equilibrio viene sconvolto: il virus danneggia rapidamente le funzioni vitali del nuovo ospite e il sistema immunitario di quest’ultimo reagisce violentemente, in molti casi provocando la morte. Questo è quanto è probabilmente accaduto in novembre, quando un coronavirus che non aveva mai contagiato l’uomo ha iniziato a causare i primi casi di Sars. Ma non si sa ancora se, adattandosi all’uomo, il virus della Sars abbia perso la capacità di ritornare nell’animale. Se il virus può ancora trovare un serbatoio nello zibetto o in altre specie, debellarlo completamente sarà impossibile. Sullo stesso ruolo del coronavirus, quindi su cosa provochi davvero la polmonite atipica, rimangono comunque dubbi, nonostante l’Oms indichi la sua presenza come condizione necessaria per confermare un caso di Sars. Durante l’epidemia della scorsa primavera, tuttavia, il virus era stato individuato in alcuni malati, ma non in tutti. Dante Bassetti, infettivologo dell’ospedale San Martino di Genova che ha avuto in cura uno dei casi italiani, fa notare: «Il nostro paziente è stato riconosciuto dall’Oms come il secondo caso più grave al mondo tra quelli sopravvissuti, ma nei suoi prelievi non c’era traccia del coronavirus». La Sars dovrebbe perciò essere considerata, più che una malattia dovuta a un unico agente patogeno, una sindrome, cioè un complesso di sintomi che potrebbe essere causato da più fattori. Secondo l’infettivologo genovese il batterio della clamidia, riscontrato in molti pazienti, potrebbe giocare un ruolo decisivo. Per tutti questi motivi, diagnosi e terapia rimangono ancora difficoltose e incerte. La diagnosi avviene essenzialmente per esclusione: in presenza di febbre oltre i 38 gradi, difficoltà respiratorie, tracce di polmonite nelle radiografie e nessun’altra diagnosi possibile, ci si trova davanti a un caso probabile di Sars, che deve poi essere confermato dalle analisi di laboratorio che rilevano la presenza del virus nei prelievi organici del paziente. La buona notizia è che dopo l’ultima epidemia, oggi siamo meglio preparati per affrontare sia una recrudescenza del coronavirus della Sars, sia l’eventuale arrivo di un’influenza anomala e particolarmente virulenta. Per la Sars da alcuni mesi esistono test diagnostici (non disponibili durante l’epidemia della primavera scorsa) che rilevano la presenza del coronavirus nelle feci o nel muco. Lo stesso Istituto superiore di sanità ha messo a punto recentemente un test in grado di rivelare la presenza di materiale genetico del coronavirus nei campioni organici del paziente nel giro di 6-8 ore. Il metodo è stato riconosciuto dall’Oms. «Il problema» spiega però Rezza «è che finora la maggior parte dei malati elimina il virus attraverso il muco o le feci solo in una fase avanzata della malattia». La terapia è sostanzialmente la stessa usata per curare una polmonite grave: prevede l’uso di farmaci antivirali, di antibiotici per evitare ricadute causate da infezioni batteriche e di cortisonici per fronteggiare la reazione immunitaria, quella che nei casi più gravi conduce al decesso; ma non esiste alcuna conferma sperimentale dell’efficacia di questi trattamenti. Anche la prospettiva di un vaccino è lontana: i farmaci sperimentati sui coronavirus animali sono solo parzialmente efficaci nell’uomo e svilupparne uno completamente nuovo richiede dai sette ai dieci anni. Inoltre, spiega sempre Rezza, la Sars ci ha insegnato che, almeno per virus con queste modalità di trasmissione, misure credute ormai impraticabili come la quarantena e l’isolamento possono ancora funzionare, e se supportate da una tempestiva campagna d’informazione diffusa attraverso i media, possono essere efficaci nell’arrestare un’epidemia. Qualcuno comunque, come Bassetti, teme a questo punto la psicosi da Sars più della malattia stessa: «Con l’arrivo dell’inverno, c’è il rischio che ogni paziente con influenza o polmonite si presenti in ospedale, mandando in tilt il sistema». Ad alimentare quella che alcuni hanno già definito la «psicosi da virus» sono state anche le voci di un previsto arrivo per Natale di una variante del ceppo B del virus influenzale estremamente aggressiva, battezzata virus ”Victoria” per ricordare lo Stato australiano in cui lo si è isolato. A sentire gli esperti si tratta però di paure infondate, perché quelli che rischiano di farci stare a letto nei prossimi mesi sono gli stessi ceppi virali dello scorso inverno, tanto che il vaccino antinfluenzale non è stato praticamente modificato. Niente allarmi, insomma, ma vigilanza stretta sì. Una task force sulla Sars del ministero della Salute è stata incaricata di elaborare un documento operativo su come organizzare le misure di prevenzione e controllo di un’eventuale emergenza. La prima linea di difesa è assegnata a chi è sul terreno tutti i giorni: i medici di famiglia, ai quali spetta il compito di prendere le prime decisioni nei casi sospetti. Questo ha già suscitato alcune critiche da parte della Fimmg, la Federazione dei medici di famiglia, perché se già gli specialisti di malattie infettive hanno mostrato notevoli difficoltà a diagnosticare un caso di Sars e distinguerlo dalla normale influenza, farlo fuori da un ospedale sembra ancor più difficile e il rischio potrebbe essere quello di una sovradiagnosi che porti all’intasamento dei reparti di degenza. Per tutti questi motivi, l’Oms ha invitato le autorità sanitarie di tutto il mondo a promuovere un maggiore utilizzo della vaccinazione antinfluenzale, per evitare almeno una possibile fonte di casi sospetti e diagnosi incerte. Per avere un’idea dell’ampiezza del fenomeno basti pensare che l’Oms stima che almeno un miliardo di persone in tutto il mondo è esposto a un grave rischio influenzale, mentre ogni anno i vaccinati sono soltanto 250 milioni, quasi esclusivamente nei Paesi industrializzati. Il primo obbiettivo dell’Oms è perciò l’aumento della percentuale di vaccinati tra i soggetti a rischio al 50% entro il 2006 e al 75% entro il 2010. Il limite attuale è più quantitativo che qualitativo, per cui si cerca allo stesso tempo d’incrementare il numero di vaccini prodotti. Sul fronte mondiale la sorveglianza sanitaria è assicurata fin dal 1952 da una rete internazionale di laboratori coordinata dall’Oms, chiamata Global influenza surveillance network (www.who.int/entity/csr/disease/influenza/surveillance/en), incaricata di vigilare sui virus influenzali. Il network comprende 112 centri specializzati in 83 Paesi, che raccolgono i prelievi effettuati su pazienti con sindromi influenzali, isolando i virus e inviandoli a uno dei quattro grandi centri di analisi genetica dell’Oms, situati ad Atlanta, Londra, Melbourne e Tokyo. Questo permette d’identificare le nuove versioni del virus con alcuni mesi di anticipo sulla stagione invernale, quando raggiungerà il massimo della sua diffusione. Sulla base di questo materiale, l’Oms stabilisce le linee guida per la preparazione dei vaccini, pubblicate in febbraio per l’emisfero Nord e in settembre per quello Sud, e poi continuamente aggiornate fino all’inverno successivo. Sull’influenza sono da tempo attivi anche la rete europea Eiss (European influenza surveillance scheme - www.eiss.org) e un network italiano, Influnet (www.influnet.unige.it/), che conta sulla collaborazione di centinaia di medici-sentinella distribuiti in ogni regione. Anche se il virus della Sars sembra fare di nuovo capolino in Asia, almeno per quest’anno la ”Big-one” sembra proprio scampata e, per quanto fioriscano i dibattiti su quali siano le misure di sorveglianza sanitaria più efficaci per arginare il contagio, una cosa sembra ormai chiara. Con i virus, come con molti altri microrganismi che causano malattie, dovremo ancora convivere e combattere a lungo. Nicola Nosengo

NICOLA NOSENGO