Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

Un mutamento silenzioso sta avvenendo in cardiochirurgia, la disciplina che interviene sul cuore e i grossi vasi sanguigni. Merito delle tecnologie di ultima generazione: con circa 5 anni di ritardo sulla chirurgia generale, la cardiochirurgia ha scoperto il mondo dell’infinitamente piccolo e tecniche sempre più sicure. «Grande incisione, grande chirurgo»: questo motto ben riassumeva, fino a vent’anni fa, la filosofia diffusa tra i professionisti del bisturi. Oggi si tendono a svolgere gli stessi interventi con tecniche meno invasive. Per Carlo Marcelletti, direttore dell’Unità operativa delle cardiopatie congenite all’Ospedale Civico di Palermo, è una vera rivoluzione: «Con le tecniche tradizionali», dice Marcelletti, «la sternotomia longitudinale mediana o la toracotomia laterale, le incisioni cutanee raggiungono i 30 cm. Queste tecniche sono valide e sono raccomandate per soggetti portatori di patologie multivasali, con più di 60 anni e a rischio. Fino a poco tempo fa, la sala operatoria era vissuta come un campo di battaglia e una lunga fase di recupero post operatoria era sinonimo di un buon lavoro». Oggi, invece, c’è la chirurgia mininvasiva. «Negli ultimi 10 anni» precisa Marcelletti «si sono registrati progressi soprattutto nell’approccio all’organo, con una miniaturizzazione sempre più marcata». Gli obiettivi sono una minor aggressività, una maggior facilità nel recupero post operatorio, una riduzione dei tempi di degenza e un vantaggio estetico per il paziente. I segni di un intervento raggiungono i 5 cm: un quinto di ciò che accadeva dieci anni fa. Oggi si è in grado di lavorare con grande precisione pur avendo a disposizione un’area del corpo meno vasta: questa possibilità è dovuta all’avvento di sonde capaci di entrare nel corpo attraverso piccole incisioni, che permettono al team operatorio una visione dettagliata del muscolo cardiaco. «Ma attenti a non trasformare questo approccio in una moda» raccomanda Marcelletti. Quando sono interessati uno o due vasi, l’angioplastica con stent (un apposito sostegno in titanio) offre ottimi risultati. Un altro campo di sviluppo è rappresentato dalla chirurgia a cuore battente. In un intervento tradizionale il cuore viene fermato e il paziente è mantenuto in vita grazie alla macchina cuore-polmoni che consente la circolazione extracorporea. La macchina però non riproduce perfettamente la funzione dei due organi, per cui dare delle complicanze. Per evitare tali eventualità, oggi alcuni interventi di bypass aortocoronarico vengono eseguiti a cuore battente, grazie a farmaci che rallentano la frequenza cardiaca e a stabilizzatori che permettono di immobilizzare il cuore nel punto desiderato». COME UN VIDEOGAME Il più recente sviluppo nel campo della chirurgia mininvasiva è rappresentato dalla chirurgia robotica. All’inizio degli anni ’90 il Pentagono finanziò un progetto di ricerca per realizzare interventi chirurgici al fronte. L’idea era di intervenire sui soldati feriti in prima linea con robot controllati da sale operatorie collocate nelle seconde linee, per accelerare la velocità e la sicurezza dei soccorsi. «La robotica» spiega Mario Viganò, professore ordinario di cardiochirurgia e primario del Policlinico San Matteo di Pavia, «è un aiuto per il chirurgo ma non mira a sostituire l’uomo. Il robot, infatti, non è l’attore ma consente al chirurgo di affinare i gesti e di filtrare i tremori della mano presenti negli interventi tradizionali». La sfida consiste nell’operare con piccoli strumenti che consentono di tagliare il meno possibile e senza usare la circolazione extracorporea. «L’automa» continua Viganò, «consente di effettuare interventi in campo virtuale, guardando a monitor e magari a distanza dal malato. Nel 1999 a Pavia abbiamo eseguito il primo intervento in Italia con un robot. Grazie a Leonardo da Vinci - è questo il nome dell’automa progettato negli Stati Uniti - si fanno solo tre piccole aperture di circa un centimetro, attraverso le quali vengono introdotte le braccia meccaniche, mosse dal cardiochirurgo». La sala operatoria robotica ricorda il set di Guerre Stellari. Al centro vi è un grande visore tridimensionale, da dove si può osservare il cuore pulsante, i suoi contorni, gli organi circostanti. Lo specialista lavora su una console con due grosse manopole, capaci di trasmettere i movimenti delle mani dell’uomo alle mani tecnologiche, costruite con materiale biocompatibile. La console è lo strumento principale dell’operazione: come in un videogioco il chirurgo controlla a distanza gli arti del robot, che possiedono una libertà di movimento maggiore rispetto alle mani dell’uomo: possono ruotare di 360 gradi. Inoltre, la strumentazione è di dimensioni inferiori rispetto a quella della tradizionale endoscopia. Un fattore molto importante, soprattutto in chirurgia pediatrica. Tuttavia è presto per gli entusiasmi: «Oggi con il robot Leonardo non si possono effettuare tutti gli interventi di cardiochirurgia» dichiara Viganò «e siamo ancora lontani da una applicazione routinaria. I tempi di intervento sono tre volte superiori rispetto agli approcci tradizionali e comunque va mantenuto un margine di cautela: non bisogna incoraggiare l’uso di strumenti prima che il loro ruolo sia stato attentamente valutato. E non è secondario il costo di questa attrezzatura». Leonardo non è solo: esiste Zeus, un altro robot a comandi vocali. Ma c’è dell’altro. In luglio, i chirurghi del Centro ospedaliero di Rouen, in Francia, hanno impiantato una valvola cardiaca artificiale senza anestesia generale né chirurgia invasiva. L’impresa suscita speranze tra i malati gravi non operabili con i metodi classici. L’intervento, eseguito dal professor Alain Cribier, è consistito nella guida, attraverso la vena femorale, di un catetere dotato di una valvola artificiale collegata a una rete metallica. CUORI IN MINIATURA Anche gli interventi per ristabilire il funzionamento delle valvole del cuore sono all’ordine del giorno, con la produzione di valvole sia biologiche che meccaniche. E nei laboratori della Mayo Clinic, in Usa, sono in studio, a cuore battente e con metodo endoscopico, chiusure di difetti interatriali e plastiche della valvola mitralica. «In chirurgia pediatrica» conclude Marcelletti «abbiamo fatto progressi nella miniaturizzazione dei cuori artificiali, rendendo così un importante servizio ai bambini molto piccoli. Ma non abbiamo ancora soluzioni per ogni malattia. Molti bambini stranieri, ora in Italia, non hanno mai ricevuto un’assistenza adeguata: il futuro è aiutare anche loro». Simone De Clementi

SIMONE DE CLEMENTI MACCHINA DEL TEMPO